Utför ASP och DBD för envis RCE

Anterior Stromal punktering

Corneal debridering med Diamantburrpolering

Doc, Jag är rädd att öppna mina ögon på morgonen.”Det är ett klagomål som är både chockerande och allvarligt. Men det är en som vi har hört flera gånger i vår kliniska erfarenhet.

dessa var extremt frustrerade patienter som hade en lång historia av återkommande hornhinnerosioner. De hade redan provat medicinsk terapi, inklusive doxycyklin, Muro 128 (Bausch + Lomb), FreshKote (Focus Labs), aktuella steroider och till och med bandage kontaktlinser—allt utan framgång.

i dessa svåra fall finns det ett annat kirurgiskt alternativ som kan gynna sådana patienter? Hur och när utför du dessa mer aggressiva förfaranden?

i den här artikeln—den fjärde i en sexdelad, tryck-och-video-instruktionsserie-visar vi dig hur vi gör det.

DBD och ASP för tuffa Fall
återkommande hornhinnerosion (RCE) kan inte bara vara svårt att diagnostisera—på grund av dess vanliga presentation av få kliniska tecken men försvagande och återkommande symtom—men svårt att behandla, särskilt när det är motstridigt RCE.

tidigare artiklar har diskuterat många konservativa behandlingsmetoder som är mycket effektiva för att hantera de flesta fall av RCE, inklusive hypertonisk salva, bandage mjuka kontaktlinser, oral doxycyklin, aktuella steroider och främre stromal punktering (ASP).1

enkel ASP vid Spaltlampan om en patient har enkel återkommande erosion från tidigare trauma (såsom en nagel till hornhinnan) och inget underliggande tecken på epitelkällarmembrandystrofi (EBMD), kan Främre stromal punktering vid spaltlampan ge adekvat vidhäftning av epitelet till stroma. (Detta antar att alla andra komplicerande faktorer för torra ögonsjukdomar och bakre blefarit för närvarande behandlas och kontrolleras också.) använd en Weck-cel-svamp för att hitta och lossa områden med lös epitel. med ASP-nålen punkterar du både lös och vidhäftande epitel och tränger in i främre stroma. tanken bakom ASP är att punkteringarna-inte mer än 250 MICR av penetration i hornhinnans yta—underlättar en liten inflammatorisk händelse som leder till mindre ärrbildning och i huvudsak fungerar som en ”punktsvetsning” för att bättre förankra epitelet till stroma. proceduren utförs bäst med en främre stromal punkteringsnål snarare än en böjd spruta. En asp-nål kommer förpackad och förböjd vid spetsen för att förhindra att punkten går för djupt in i stroma och tränger inte in mer än 0,1 mm. Detta tar bort gissningarna från att böja din egen nål, som du kan böja för mycket eller för lite. så här utförs ASP: • applicera en droppe topisk fluorokinolon varje minut i tre minuter. • testa omgivningen för dålig vidhäftning med en Weck-cel-svamp för att bestämma behandlingsområdet. Områden som påverkas av EBMD eller tidigare trauma—där epitelet är löst vidhäftande till det underliggande källarmembranet och stroma—kommer att känna sig lös och lättare separeras från friskt hornhinna med lätt tryck och kraft från Weck-Cel.• applicera sedan en bandage mjuk kontaktlins för komfort och för att underlätta läkning. Patienter kan uppleva mild till måttlig smärta under de första till två dagarna efter proceduren, även med bandagelinsen på plats, på grund av dussintals små punkteringar från ASP-proceduren. Korrekt utbildning hjälper vanligtvis till att lindra patientens omedelbara oro, och de flesta patienter känner sig mycket bättre en eller två dagar senare. ASP kan inte bota det underliggande problemet, så patienter kan fortfarande behöva fortsätta lokal terapi för att hjälpa till att kontrollera symtomen. Ändå bör det avsevärt minska episoderna av återkommande erosion och svår smärta vid vakning.

överst till vänster: en patient med Salzmanns nodular degeneration och epithelial basalmembrandystrofi före debridering. Överst till höger: efterbehandlingsdag ett med amniotisk membranring på plats. Längst ner till vänster: dag ett med fluorescein fläck och filter. Längst ner till höger: efter en månad har ögat nästan helt läkt.

men många av de fall som ses i vårt kirurgiska hänvisningscenter är patienter med mer envis RCE som har misslyckats med kombinationer av dessa icke-kirurgiska terapeutiska regimer. Svåra och motstridiga fall verkar vara ett resultat av traumatisk RCE i kombination med en historia av EBMD. (I vår kliniska erfarenhet av att behandla motstridiga fall som har misslyckats med konservativ terapi verkar många ha samtidig EBMD som kan involvera hela hornhinnan, vilket sannolikt bidrar till den sämre vidhäftningen av epitelet i området för tidigare trauma.) Så det terapeutiska målet är att inte bara behandla det nuvarande erosionsområdet utan också att förhindra framtida komplikationer/erosioner i andra områden på grund av den underliggande EBMD.

om patienten med EMBD har misslyckats aggressiv topisk och oral behandling för RCE, överväga kirurgisk behandling med eller utan ASP. Kirurgiska behandlingar inkluderar diamond burr debridering (DBD) och fototerapeutisk keratektomi (PTK).

följaktligen är här en steg-för-steg-metod för DBD med ASP.

Förbered ditt instrumentfack i förväg. Behandla denna procedur som en steril operation.

applicera först milt tryck med en Weck-cel-svamp för att ta bort områden med lös epitel. Skjut dem från hornhinnans yta.

för områden som inte lossnar lika lätt, använd en golfklubbspud. Lämna minst 1 mm epitel vidhäftat till limbus.

1. Diskutera proceduren
i de flesta fall har dessa patienter nått den punkt där de är redo för en behandling som är mer aggressiv eftersom konservativ terapi har misslyckats och de är olyckliga.

diskutera riskerna och fördelarna med proceduren och låt patienten underteckna ett samtyckeformulär. (Riskerna inkluderar mild ärrbildning i hornhinnan i det behandlade området, eventuell nedsatt syn om det drabbade området ligger inom den visuella axeln, infektion, smärta och obehag under läkning och återfall—som alla är komplikationer av att inte behandla. Fördelarna inkluderar minskning eller eliminering av återfall av erosioner och eventuellt minskning av bördan av aktuell topisk/oral behandling.)

förklara att de första nätterna efter proceduren kan vara mer obekväma än erosionsepisoderna, och att patienten kan behöva oral narkotika i ett par dagar.

visuell förmåga kommer att minskas avsevärt under en period av en vecka eller mer beroende på läkningsområde och behandlingsstorlek, och om en bandage mjuk kontaktlins eller ett fostervattentransplantat (t.ex. Prokera, Biovävnad) kommer att användas. Berätta för patienter att de kan förvänta sig att deras syn återgår till prekirurgiska nivåer inom två till tre veckor.

2. Prep patienten
att ha ett kirurgiskt mikroskop och kirurgisk stol gör proceduren mycket enklare eftersom ögonstabiliteten är mycket större och steriliteten är lättare att upprätthålla under proceduren. Det kan dock säkert utföras vid slitslampan.

lager din kirurgiska fack för förfarandet i förväg: Weck-Cels; golf club spud; lock spekulum; asp nål; och Alger borste med diamant burr spets.

behandla detta som en steril operation-rengör hela okulär adnexa med en vattpinne av Betadin 5% (povidon-jod steril oftalmisk prep-lösning, Alcon) och låt patienten sitta i tre minuter. Under denna tid, sätt in en aktuell flurokinolon och proparakain—en droppe av varje minut i tre minuter.

täck de icke-sterila områdena i patientens panna, näsa och Kind med en steril draperi så att du kan vila händerna under proceduren. Sätt i ett lockspekulum för att hålla ögonlocken och fransarna borta från det kirurgiska fältet. Använd också handskar och en mask för att upprätthålla sterilitet.
3. Debride epitelet
för att testa för debrideringsområdena, använd en Weck – cel-svamp för att lossa och ta bort områdena med lös epitel. Milt tryck kommer att få det drabbade epitelet att glida lätt och fritt från hornhinnans yta (och vanligtvis i ett mycket större område än erosionsområdet).

du kan också behöva en spud för att ta bort små öar av vidhäftande vävnad eller för att dissekera kanten på det drabbade epitelet för att lämna 1 mm epitel vidhäftat till limbus. Avlägsnande av epitelet upp till eller bortom limbus kan bromsa återepiteliseringsprocessen.

två andra indikationer för DBD med ASP: preoperativ korneal oregelbundenhet och Salzmanns nodulär Degeneration vårt hänvisningscenter utför ett stort antal kataraktoperationer och ibland är patienternas EBMD och/eller Salzmanns tillräckligt betydande för att preoperativa kornealmätningar är för förvrängda för att möjliggöra korrekt IOL-val, särskilt hos patienter som väljer toriska eller premium-Ioler. använd golfklubbspud, rulla och lyfta framkanten av Salzmanns nodule. Försök att lämna limbalkanten intakt. här behövdes pincett för att isolera nodulen, vilket möjliggjorde användning av spud för att dissekera nodulen från hornhinnans stroma. om du märker Salzmanns knölar, använd spud för att lyfta framkanten. Medan du tar tag i och lyfter framkanten av nodulen med småtandade tångar, använd spud för att dissekera nodulen från hornhinnans stroma tillbaka till limbus. Nodulen ska” avskalas ” med konsistensen att ta bort kardborreband. i fall där samtidig EBMD är närvarande, överväga att utföra DBD med eller utan ASP för att möjliggöra en bättre vidhäftning av epitelet efter debridering. När ögat är läkt kan bättre preoperativ keratometri och regelbunden topografi uppnås. I vissa fall, förfarandet faktiskt förbättrar patientens syn till en punkt som kataraktkirurgi är inte nödvändigt.

4. DBD och polering
använd sedan en Algborste med en diamantburrspets för att försiktigt släta den exponerade hornhinnans yta och ta bort det ojämna källarmembranet. Var noga med att hålla handtaget på Algborsten så att Burren alltid snurrar mot mitten av hornhinnan. Detta gör det också möjligt att släta kanterna på det återstående limbala epitelet. Endast mildt tryck, med släta breda slag, behöver appliceras.

använd diamantburren (med rotation mot mitten av hornhinnan) för att släta den exponerade hornhinnan. Var noga med att bevara limbalcellerna. Rulla kanten på epitelet mot pupillen, men överdriv inte trycket, annars riskerar du ärrbildning i den visuella axeln.

ta bort eventuella kvarvarande epitelceller med en fuktad Weck-cel-svamp. Instill en droppe aktuellt antibiotikum och en droppe NSAID på den exponerade ytan.

5. Lägg till ASP
även om det inte är konventionellt, kan utförande av asp i detta skede maximera vidhäftningen av epitelet till stroma i svåra fall av RCE, enligt vår erfarenhet.

så, när du helt har tagit bort det lösa epitelet och eventuella knölar, använd ASP-nålen för att behandla hela den exponerade ytan. Gör ett rutnät med punkteringar ca 1 mm från varandra, men håll dig borta från den centrala visuella axeln. Applicera tillräckligt med tryck för att deformera hornhinnans yta för att tränga in i det främre stroma.

Tänk på att eftersom epitel nu tas bort kommer punkteringarna att vara något djupare än ASP som utförs med epitelet intakt. Var försiktig hos patienter som kan ha svår korneal gallring på grund av keratokonus eller post-op LASIK. Preoperativ pachymetri kan behövas i dessa fall, eftersom asp-nålen teoretiskt kan tränga in i ett hornhinna som är 250 kg eller tunnare.

6. Placera BSCL eller AMG
vid denna punkt, placera antingen en bandage mjuk kontaktlins eller amniotiskt membrantransplantat på ytan för att möjliggöra återepitelisering och komfort under läkningsprocessen.

vi föredrar att använda en Prokera i vår klinik om försäkring tillåter-detta ger antiinflammatorisk täckning under denna läkningsprocess utan att använda en topisk steroid, vilket kan bromsa återepitelisering. Vi har också noterat att Prokera verkar hämma korneal postoperativ dis bildning bättre än användning av en BSCL.

i fall där ett amniotiskt membran inte kan användas på grund av kostnads-eller försäkringsskydd är en kontaktlins för bandage lämplig.

	för att förbättra patientkomforten och främja återepitelisering, applicera en bandage kontaktlins blöt i fluorokinolon.	använd om möjligt en amniotisk membranring, vilket kan vara ett bättre alternativ än en bandage kontaktlins.

7. Post-op regim
förskriva en aktuell fluorokinolon TID eller QID för att förhindra infektion under läkning, och en NSAID QD eller bud för att underlätta patientens komfort tills defekten är läkt. Om patienten fick ett bandage mjuk kontaktlins, Lägg till en topisk steroid TID till QID till regimen också. Norco (hydrokodon/acetaminophen 5 mg/325 mg eller 10 mg/325 mg, Watso Pharmaceuticals) hjälper också patienten genom de första nätterna av obehag.

Schemalägg patienten att återvända på dag ett för att kontrollera amniotisk ring eller BSCL-position och läkning, och sedan igen varannan till två dagar tills fullständig återepitelisering sker. Användning av natriumfluoresceinfläck kommer att diffundera genom amniotiskt membrantransplantat och låta dig övervaka läkning av defekten.

när epitelet har läkt helt, ta bort Prokera-ringen eller BSCL och avbryt antibiotika och NSAID. Om den centrala visuella axeln behandlades med diamantburrpolering, fortsätt sedan steroiden (eller tillsätt en om ett amniotiskt membran användes) i ytterligare två veckor för att minska bildandet av central hornhinnesvamp. (Corneal haze är mindre signifikant när man använder ett amniotiskt membran, enligt vår erfarenhet.)

med en liten investering i tid och kirurgisk utrustning kan du använda dessa tekniker för att utöka hornhinnebehandlingsalternativen för patienter med RCE, EBMD och Salzmanns degeneration. Din patient som var rädd för att öppna ögonen på morgonen kommer verkligen att ha en ”ögonöppnande” – upplevelse från allt du kan göra för dem, och du kommer att få en patient för livet.

Dr. Ellen är klinisk chef för BVA Advanced Eye Care i Tulsa, Okla., där han specialiserat sig på diagnos och behandling av okulär sjukdom.

Dr. Lighthizer är biträdande dekan för klinisk vård, chef för fortbildning och chef för både specialvårdskliniken och elektrodiagnostikkliniken vid Oklahoma College of Optometry.

1. Bronner A. Peeling tillbaka lagren av RCE. Rev Optom. 2013 januari; 150 (1):42-9.
2. Wong VW, Chi SC, Lam DS. Diamantburrpolering för återkommande hornhinnerosioner: resultat från en prospektiv randomiserad kontrollerad studie. Hornhinna. 2009 Feb;28(2):152-6
3. Sridhar MS, Rapuano CJ, Cosar CB, et al. Fototerapeutisk keratektomi kontra diamantburrpolering av Bowmans membran vid behandling av återkommande hornhinnerosioner associerade med främre källarmembrandystrofi. Oftalmologi. 2002 April;109 (4): 674-9.