hantering
patienten var extremt sjuk och dekompenserade snabbt med multisystemsorgansvikt inklusive andningsfel, förändrad mental status, akut vid kronisk njursvikt och hjärtdysfunktion. De primära bekymmerna för patientens stabilitet kretsade kring andningsfel i kombination med förändrad mental status. I intensivvården (ICU) började hon snabbt misslyckas med BiPAP-terapi. Därefter intuberades patienten på ICU. En systemisk granskning av terapier och sjukhuskurs är som följer:
endokrin
med tanke på den primära diagnosen myxedem koma är tidig tillskott med sköldkörtelhormon viktigt. Vårdgivare följde American Thyroid Association rekommendationer som rekommenderar att ge kombinerad T3 och T4 tillskott; dock, T4 ensam kan också användas. T3-terapi ges som en bolus på 5 till 20 mikrogram intravenöst och fortsätter med 2, 5 till 10 mikrogram var 8: e timme. En intravenös laddningsdos på 300 till 600 mikrogram T4 följs av en daglig intravenös dos på 50 till 100 mikrogram. Upprepad övervakning av TSH och T4 bör utföras var 1 till 2 dagar för att utvärdera effekten och titrera dosen av medicinering. Målet är att förbättra mental funktion. Tills samexisterande binjurinsufficiens utesluts med hjälp av en slumpmässig serumkortisolmätning, bör 50 till 100 mg var 8: e timme hydrokortison administreras. I detta fall använde kliniker hydrokortison 100 mg IV var 8: e timme. Dexametason 2 till 4 mg var 12: e timme är en alternativ terapi.
neurologisk
patientens mentala status försämrades snabbt trots behandling. I samband med hennes hypotyreoidism kan detta vara myxedem koma eller på grund av involvering av ett annat organsystem. Sköldkörteltillskottsmedicinerna och hydrokortison fortsatte. Ett CT-huvud utan kontrast var normalt.
respiratorisk
för försämrad metabolisk acidos och luftvägsskydd intuberades patienten akut. Hennes luftväg ansågs vara hög risk på grund av att hon hade en stor tunga, kort hals och extrem fetma. Eftersom patientens hjärta var förspänningsberoende sekundärt till perikardiell effusion, startades en 1-liters normal saltlösningsbolus. Noradrenalin startades vid en låg dos för vasopressorstöd och ketamin med låg dos Propofol användes för sedering. Ketamin är en sympatomimetisk medicin och orsakar vanligtvis inte hypotoni som alla andra lugnande medel gör. Patienten ventilerades med AC-läge för ventilation, tidvattenvolym på 6 ml / kg ideal kroppsvikt, flöde 70, initial fio2 100 %, hastighet 26 per minut (för att kompensera för metabolisk acidos), kik på 8.
kardiovaskulär
hon var fast besluten att vara hemodynamiskt stabil med en perikardiell effusion. Denna patients hjärtdysfunktion var diastolisk i naturen som föreslagits av en utstötningsfraktion av 66% till 70%. Upptäckten av bakre perikardiell effusion stödde ytterligare denna slutsats. Den bakre naturen hos denna effusion var inte mottaglig för perikardiocentes. Som sådan var denna patient förspänningsberoende och visade tecken på hypotoni. Behovet av kristalloid vätskeåterupplivning balanserades mot den påverkan som ökad intravaskulär volym skulle ha på kongestiv hjärtsvikt och vätskeöverbelastningsstatus. Byte av sköldkörtelhormon enligt ovan bör förbättra hypotoni. Vasopressormedel kan emellertid användas för att upprätthålla vital organperfusion som riktar sig mot ett genomsnittligt arteriellt tryck på större än 65 mm Hg efter behov. BP förbättrades efter vätskebolus och så småningom stoppades noradrenalin. Seriella ekokardiogram erhölls för att säkerställa att patienten inte utvecklade tamponadfysiologi. Total CK var förhöjd vilket sannolikt berodde på hypotyreos förvärras med kronisk njursjukdom.
infektionssjukdom
blodkulturer, urinanalys och sputumkulturer erhölls. Patientens antal vita blodkroppar var normalt. Detta är sannolikt sekundärt till att hon är nedsatt immunförsvar på grund av hypotyreos och diabetes. Delvis kan lungfynden av diffust ödem och bilaterala pleurala effusioner förklaras av hjärtdysfunktionen. Thoracentes av pleuralvätska försöktes och vätskan analyserades för cytologi och gramfärgning för att utesluta infektiösa eller maligna orsaker som både en terapeutisk och diagnostisk åtgärd. Tills dessa resultat återvänder indikeras bredspektrum antibiotika och kan avbrytas när infektionen utesluts helt.
Gastrointestinal
nasogastrisk rörmatning startades på patienten efter intubation. Hon tolererade matningar bra. AST och ALT var mildt förhöjda vilket ansågs bero på hypothyroidism och som TSH och fri T4 förbättrade hennes AST och ALT förbättrades. Så småningom blev dessa värden normala när hennes TSH-nivå var nära 50.
Renal
hennes baslinjekreatinin befanns vara nära 1, 08 i tidigare medicinska journaler. Hon presenterade en kreatinin på 1,8 på akutavdelningen. Eftersom hypothyroidism orsakar vätskeretention delvis på grund av det faktum att sköldkörtelhormon uppmuntrar utsöndring av fritt vatten och delvis på grund av minskad lymfatisk funktion vid återföring av vätska till vaskulär cirkulation. Aggressiv diurese försökte. Som ett resultat ökade hennes kreatinin initialt men förbättrades vid upprepad utvärdering och patienten hade en ny baslinjekreatinin på 1,6. Sammantaget hade hon en nettoförändring i vätskestatusen på 10 liter negativ av hennes tio dagars inträde i ICU.
hematologi
milt anemisk annars WBC och trombocytantal var normala. Elektrolytbalansen bör övervakas noggrant med uppmärksamhet på natrium, kalium, klorid och kalcium specifikt eftersom dessa förvärras vid både njursvikt och myxedem.
dagliga sederingsresor gjordes, patientens mentala status förbättrades och var mycket bättre när TSH var runt 20. De bilaterala pleurala effusionerna förbättrades med aggressiv diurese. Andningsförsök inleddes när patientens fio2-krav minskade till 60% och en PEEP på 8. Hon så småningom extubated till BiPAP och sedan hög flöde nasal kanyl medan off av BiPAP. Perikardialvätska förblev stabil och ingen hjärttamponadpatologi utvecklades. Som ett resultat bestämdes det att ett perikardiellt fönster var onödigt. Dessutom var hon inte en kandidat för perikardiocentes eftersom perikardiell effusion var belägen bakom hjärtat. Hennes njursvikt förbättrades med förbättrad hjärtfunktion, diuretika och byte av sköldkörtelhormon.
efter extubation patienten hade tal och svälja utvärderingar och kunde återuppta en oral diet. Patienten överfördes så småningom från ICU till det allmänna medicinska golvet och så småningom till en rehabiliteringsenhet.