Efectuați ASP și DBD pentru RCE încăpățânat

puncție stromală anterioară

debridarea corneei cu lustruire cu Burr diamant

Doc, mi-e teamă să deschid ochii dimineața.”Este o plângere care este atât șocantă, cât și severă. Dar, este una pe care am auzit-o de mai multe ori în experiența noastră clinică.

aceștia au fost pacienți extrem de frustrați care au avut o istorie lungă de eroziuni corneene recurente. Au încercat deja terapie medicală, inclusiv doxiciclină, Muro 128 (Bausch + Lomb), FreshKote (Focus Labs), steroizi topici și chiar lentile de contact cu bandaj—toate fără succes.

în aceste cazuri severe, există o altă opțiune chirurgicală care ar putea beneficia de astfel de pacienți? Cum și când efectuați aceste proceduri mai agresive?

în acest articol—al patrulea dintr-o serie de instrucțiuni din șase părți, tipărite și video-vă vom arăta cum o facem.

DBD și ASP pentru cazurile dificile
eroziunea corneei recurente (RCE) nu numai că poate fi dificil de diagnosticat—datorită prezentării sale obișnuite a câtorva semne clinice, dar debilitante și simptome recurente—dar dificil de tratat, mai ales atunci când este RCE recalcitrant.

articolele anterioare au discutat numeroase modalități de tratament conservatoare care sunt foarte eficiente în gestionarea majorității cazurilor de RCE, inclusiv unguent hipertonic, lentile de contact moi cu bandaj, doxiciclină orală, steroizi topici și puncție stromală anterioară (ASP).1

ASP simplu la lampa cu fantă dacă un pacient are eroziune recurentă simplă din trauma anterioară (cum ar fi unghia corneei) și niciun semn de bază al distrofiei membranei bazale epiteliale (EBMD), puncția stromală anterioară la lampa cu fantă poate asigura o aderență adecvată a epiteliului la stromă. (Aceasta presupune că toți ceilalți factori complicatori ai bolii ochilor uscați și ai blefaritei posterioare sunt în prezent tratați și controlați.) folosiți un burete Weck-Cel pentru a găsi și disloca zone de epiteliu liber. cu acul ASP, perforați atât epiteliul liber, cât și cel aderent, penetrând stroma anterioară. ideea din spatele ASP este că puncțiile—nu mai mult de 250 de Centimetre de penetrare în suprafața corneei—facilitează un eveniment inflamator ușor care duce la cicatrici minore și servește în esență ca o „sudură la fața locului” pentru a ancora mai bine epiteliul la stroma. procedura se efectuează cel mai bine folosind un ac de puncție stromală anterioară, mai degrabă decât o seringă îndoită. Un ac ASP vine preambalat și pre-îndoit la vârf pentru a împiedica punctul să intre prea adânc în stromă, penetrând nu mai mult de 0,1 mm. Acest lucru scoate presupunerile din îndoirea propriului ac, pe care l-ați putea îndoi prea mult sau prea puțin. Iată cum se efectuează ASP: • aplicați o picătură anestezic local (proparacaină 0,5%). • aplicați o picătură de fluorochinolonă topică în fiecare minut timp de trei minute.este posibil ca ASP să nu vindece problema de bază, astfel încât pacienții ar putea avea nevoie să continue terapia topică pentru a ajuta la controlul simptomelor. Cu toate acestea, ar trebui să reducă semnificativ episoadele de eroziune recurentă și durere severă la trezire.

stânga sus: un pacient cu degenerescența nodulară a lui Salzmann și distrofia membranei bazale epiteliale înainte de debridare. Dreapta sus: prima zi post-tratament cu inel de membrană amniotică în poziție. Stânga jos: prima zi cu pată de fluoresceină și filtru. Dreapta jos: la o lună, ochiul s-a vindecat aproape complet.

cu toate acestea, multe dintre cazurile observate în centrul nostru de recomandare chirurgicală sunt pacienți cu RCE mai încăpățânați care au eșuat combinații ale acestor regimuri terapeutice nechirurgicale. Cazurile dificile și recalcitrante par a fi un rezultat al RCE traumatic cuplat cu un istoric de EBMD. (În experiența noastră clinică de tratare a cazurilor recalcitrante care au eșuat în terapia conservatoare, mulți par să aibă ebmd concomitent care poate implica întreaga cornee, ceea ce contribuie probabil la aderența mai slabă a epiteliului în zona traumei anterioare.) Deci, scopul terapeutic este de a trata nu numai zona actuală de eroziune, ci și de a ajuta la prevenirea complicațiilor/eroziunilor viitoare în alte zone datorită EBMD subiacente.

dacă pacientul cu EMBD nu a reușit terapia agresivă topică și orală pentru RCE, luați în considerare tratamentul chirurgical cu sau fără ASP. Tratamentele chirurgicale includ debridarea cu burr diamant (DBD) și keratectomia fototerapeutică (PTK).

• DBD. Studiile au arătat că îndepărtarea zonei afectate a epiteliului combinată cu lustruirea stratului Bowman folosind un burr de diamant scade rata de recurență (6%) în comparație cu debridarea singură (18% recurență).2

• PTK. Aceasta este, de asemenea, o opțiune excelentă pentru a netezi suprafața corneei după debridarea epitelială; cu toate acestea, costul pentru pacient este de obicei mai mare, deoarece rambursarea pentru utilizarea laserului este rareori acoperită de asigurare. Mai mult, cercetările au arătat că PTK are o incidență ușor mai mare a opacității post-chirurgicale și a recurenței în comparație cu DBD.3

în consecință, iată o metodă pas cu pas pentru DBD cu ASP.

pregătiți tava pentru instrumente din timp. Tratați această procedură ca o intervenție chirurgicală sterilă.

mai întâi, aplicați o presiune ușoară cu un burete Weck-Cel pentru a îndepărta zonele de epiteliu liber. Glisați-le de pe suprafața corneei.

pentru zonele care nu se desprind la fel de ușor, utilizați un club de golf spud. Lăsați cel puțin 1 mm de epiteliu aderat la limbus.

1. Discutați procedura
în majoritatea cazurilor, acești pacienți au ajuns la punctul în care sunt pregătiți pentru un tratament mai agresiv, deoarece terapia conservatoare a eșuat și sunt mizerabili.

discutați riscurile și beneficiile procedurii și cereți pacientului să semneze un formular de consimțământ. (Riscurile includ cicatrizarea ușoară a corneei în zona tratată, posibila scădere a vederii dacă zona afectată se află în interiorul axei vizuale, infecția, durerea și disconfortul în timpul vindecării și recurența—toate acestea fiind complicații ale netratării. Beneficiile includ reducerea sau eliminarea recurenței eroziunilor și, eventual, scăderea sarcinii tratamentului actual topic/oral.)

explicați că primele două nopți după procedură pot fi mai incomode decât episoadele de eroziune și că pacientul poate avea nevoie de narcotice orale pentru câteva zile.

capacitatea vizuală va fi redusă semnificativ pentru o perioadă de o săptămână sau mai mult, în funcție de rata zonei de vindecare și dimensiunea tratamentului și dacă se va utiliza o lentilă de contact moale cu bandaj sau o grefă de membrană amniotică (de exemplu, Prokera, Bio-țesut). Spuneți pacienților că se pot aștepta ca vederea lor să revină la nivelurile pre-chirurgicale în decurs de două până la trei săptămâni.

2. Prep pacientul
având un microscop chirurgical și scaun chirurgical face procedura mult mai ușoară, deoarece stabilitatea ochiului este mult mai mare și sterilitatea este mai ușor de întreținut în timpul procedurii. Cu toate acestea, cu siguranță poate fi efectuată la lampa cu fantă.

stoc tava chirurgicale pentru procedura în prealabil: Weck-Cels; golf club spud; capac speculum; ASP ac; și Alger perie cu diamant burr sfat.

tratați acest lucru ca pe o intervenție chirurgicală sterilă—curățați întreaga adnexă oculară cu un tampon de betadină 5% (soluție de pregătire oftalmică sterilă povidonă-iod, Alcon) și lăsați pacientul să stea timp de trei minute. În acest timp, insuflați o flurochinolonă topică și proparacaină—câte o picătură din fiecare minut timp de trei minute.

acoperiți zonele nesterile ale frunții, nasului și obrazului pacientului cu un cearșaf steril pentru a vă permite să vă odihniți mâinile în timpul procedurii. Introduceți un capac speculum pentru a menține pleoapele și genele departe de câmpul chirurgical. De asemenea, purtați mănuși și o mască pentru a menține sterilitatea.
3. Debridați epiteliul
pentru a testa zonele de debridare, utilizați un burete Weck-Cel pentru a disloca și îndepărta zonele epiteliului liber. Presiunea ușoară va determina epiteliul afectat să alunece ușor și liber de pe suprafața corneei (și de obicei într-o zonă mult mai mare decât zona de eroziune).

de asemenea, este posibil să aveți nevoie de un spud pentru a îndepărta insule mici de țesut aderent sau pentru a diseca marginea epiteliului afectat pentru a lăsa 1 mm de epiteliu aderat la limbus. Îndepărtarea epiteliului până la sau dincolo de limbus poate încetini procesul de reepitelizare.

alte două indicații pentru DBD cu ASP: neregularitatea corneei preoperatorii și degenerarea nodulară a lui Salzmann centrul nostru de recomandare efectuează un număr mare de intervenții chirurgicale de cataractă și, ocazional, EBMD și/sau Salzmann este suficient de semnificativ încât măsurătorile corneei preoperatorii sunt prea distorsionate pentru a permite o selecție adecvată a IOL, în special la pacienții care aleg IOL toric sau premium. folosind clubul de golf spud, rotiți și ridicați marginea anterioară a nodulului Salzmann. Încercați să lăsați marginea limbală intactă. aici au fost necesare forcepsuri pentru a izola nodulul, permițând utilizarea spudului pentru a diseca nodulul de stroma corneei. dacă observați nodulii lui Salzmann, utilizați spud pentru a ridica marginea anterioară. În timp ce apucați și ridicați marginea anterioară a nodulului cu forceps cu dinți mici, utilizați spud pentru a diseca nodulul de la stroma corneei înapoi la limbus. Nodulul trebuie să se „desprindă” cu consistența îndepărtării Velcro. în cazurile în care EBMD concomitent este prezent, luați în considerare efectuarea DBD cu sau fără ASP pentru a permite o mai bună aderență a epiteliului după debridare. Odată ce ochiul este vindecat, keratometria preoperatorie mai bună și topografia regulată sunt realizabile. În unele cazuri, procedura îmbunătățește de fapt vederea pacientului până la un punct în care operația de cataractă nu este necesară.

4. DBD și lustruire
apoi, utilizați o perie Alger cu vârf de burr diamant pentru a netezi ușor suprafața corneei expuse și a îndepărta membrana neuniformă a subsolului. Asigurați-vă că țineți mânerul periei Alger, astfel încât burr-ul să se rotească întotdeauna spre centrul corneei. Acest lucru vă permite, de asemenea, să neteziți marginile epiteliului limbal rămas. Trebuie aplicată doar o presiune ușoară, folosind curse largi netede.

utilizați burr diamant (cu rotație spre centrul corneei) pentru a netezi corneei expuse. Aveți grijă să păstrați celulele limbale. Rotiți marginea epiteliului spre pupilă, dar nu exagerați presiunea sau riscați cicatrizarea în axa vizuală.

îndepărtați orice celule epiteliale reziduale cu un burete Weck-cel umezit. Instilați o picătură de antibiotic topic și o picătură de AINS pe suprafața expusă.

5. Adăugați ASP
deși nu este convențional, efectuarea ASP în acest stadiu poate maximiza aderența epiteliului la stromă în cazurile severe de RCE, din experiența noastră.

deci, după ce ați îndepărtat complet epiteliul liber și orice noduli, utilizați acul ASP pentru a trata întreaga suprafață expusă. Faceți o grilă de perforații la aproximativ 1 mm distanță, dar rămâneți departe de axa vizuală centrală. Aplicați suficientă presiune pentru a deforma suprafața corneei pentru a pătrunde în stroma anterioară.

rețineți că, deoarece epiteliul este acum îndepărtat, puncțiile vor fi puțin mai adânci decât ASP efectuate cu epiteliul intact. Aveți grijă la pacienții care pot avea subțierea severă a corneei din cauza keratoconusului sau LASIK post-op. Pachimetria preoperatorie poate fi necesară în aceste cazuri, deoarece acul ASP ar putea pătrunde teoretic într-o cornee care este de 250 mm sau mai subțire.

6. Așezați BSCL sau AMG
în acest moment, așezați fie o lentilă de contact moale cu bandaj, fie o grefă de membrană amniotică pe suprafață pentru a permite reepitelizarea și confortul în timpul procesului de vindecare.

preferăm să folosim un Prokera în clinica noastră dacă asigurarea permite—aceasta oferă o acoperire antiinflamatoare în timpul acestui proces de vindecare fără a utiliza un steroid topic, care poate încetini reepitelizarea. De asemenea, am observat că Prokera pare să inhibe formarea de ceață postoperatorie corneană mai bine decât utilizarea unui BSCL.

cu toate acestea, în cazurile în care o membrană amniotică nu poate fi utilizată din cauza costurilor sau a acoperirii de asigurare, este adecvată o lentilă de contact cu bandaj.

	pentru a spori confortul pacientului și pentru a promova reepitelizarea, aplicați o lentilă de contact cu bandaj înmuiată în fluorochinolonă.	dacă este posibil, utilizați un inel de membrană amniotică, care poate fi o opțiune mai bună decât o lentilă de contact cu bandaj.

7. Regimul post-op
prescrie un fluorochinolon topic tid sau QID pentru a preveni infecția în timpul vindecării și un QD AINS sau o ofertă pentru a ajuta confortul pacientului până la vindecarea defectului. Dacă pacientul a primit un bandaj lentilă de contact moale, adăugați și un steroid topic tid la QID la regim. De asemenea, Norco (hydrocodone/acetaminofen 5mg/325mg sau 10mg/325mg, Watso Pharmaceuticals) va ajuta pacientul în primele două nopți de disconfort.

programați pacientul să se întoarcă în prima zi pentru a verifica inelul amniotic sau poziția bscl și vindecarea și apoi din nou la fiecare una până la două zile până când apare reepitelizarea completă. Utilizarea petelor de fluoresceină de sodiu se va difuza prin grefa membranei amniotice și vă va permite să monitorizați vindecarea defectului.

odată ce epiteliul s-a vindecat complet, îndepărtați inelul Prokera sau BSCL și întrerupeți antibioticele și AINS. Dacă axa vizuală centrală a fost tratată cu lustruire cu burr de diamant, continuați steroidul (sau adăugați unul dacă a fost utilizată o membrană amniotică) timp de încă două săptămâni pentru a ajuta la reducerea formării opacității corneene centrale. (Ceața corneei este mai puțin semnificativă atunci când se utilizează o membrană amniotică, din experiența noastră.)

cu o investiție mică în timp și echipament chirurgical, puteți utiliza aceste tehnici pentru a extinde opțiunile de tratament cornean pentru pacienții cu RCE, EBMD și degenerarea lui Salzmann. Pacientul tău care se temea să-și deschidă ochii dimineața va avea cu adevărat o experiență de „deschidere a ochilor” din tot ceea ce poți face pentru ei și vei câștiga un pacient pe viață.

Dr.Ellen este directorul clinic al BVA Advanced Eye Care din Tulsa, Okla., unde este specializat în diagnosticul și tratamentul bolilor oculare.

Dr.Lighthizer este decan asistent pentru servicii de îngrijire clinică, director de educație continuă și șef atât al Clinicii de îngrijire de specialitate, cât și al Clinicii de electrodiagnostică de la Colegiul de Optometrie din Oklahoma.

1. Bronner A. Peeling înapoi straturile de RCE. Rev Optom. 2013 ianuarie; 150 (1):42-9.
2. Wong VW, Chi SC, Lam DS. Diamond burr lustruire pentru eroziuni corneene recurente: rezultate dintr-un studiu prospectiv randomizat controlat. Corneea. 2009 februarie;28(2):152-6
3. Sridhar MS, Rapuano CJ, Cosar CB și colab. Keratectomia fototerapeutică versus polizarea cu burr diamant a membranei Bowman în tratamentul eroziunilor corneene recurente asociate cu distrofia membranei bazale anterioare. Oftalmologie. 2002 aprilie; 109 (4):674-9.