Dígitos Símbolo de Substituição de teste e futuro clínica e subclínica distúrbios de cognição, de mobilidade e de humor em adultos mais velhos

Resumo

introdução

perturbações Clínicas da cognição, mobilidade e humor são comuns na vida posterior e são as principais causas de incapacidade e custos elevados de cuidados de saúde . Mesmo os distúrbios subclínicos nestes domínios estão associados ao aumento do risco de progressão para os estados clínicos, à independência comprometida e à incapacidade futura para incidentes . Embora frequentemente diagnosticados, tratados e estudados separadamente, estes distúrbios coexistem mais frequentemente do que o esperado apenas por acaso . Esta co-ocorrência implica um potencial para uma etiologia compartilhada.

existe evidência consistente de que as perturbações nestes domínios estão relacionadas com factores de risco vasculares, doença cerebral dos pequenos vasos e com o abrandamento psicomotor . A velocidade psicomotora reflete a eficiência geral das operações e diminui rapidamente com a idade mais avançada , e está associada com a doença dos vasos pequenos . A desaceleração psicomotora tem sido mostrada para preceder e longitudinalmente prever taxas mais rápidas de declínio da velocidade da marcha em alguns estudos , mas não em outros, e para antecipar o início de disfunção cognitiva leve e demência . Não encontrámos estudos que relatassem diminuição psicomotora antes do início das perturbações de humor, embora se saiba que os adultos mais velhos com depressão têm diminuição psicomotora .Tendo em conta as evidências transversais para a associação da desaceleração psicomotora com distúrbios de cognição, mobilidade e humor, e para a patologia vascular partilhada, temos a hipótese de que a velocidade psicomotora mais lenta aumenta o risco futuro de desenvolver distúrbios clinicamente significativos ou subclínicos de cognição, mobilidade e humor. Se a velocidade psicomotora for mais lenta e previr estas doenças, poderão ser abertas novas vias para novas abordagens de prevenção e tratamento destas principais fontes de incapacidade para a vida posterior. Se, como hipotetizamos, a velocidade de processamento fornece previsão válida destes resultados, talvez possa ser usado para detectar pessoas em alto risco e iniciar esforços especiais na avaliação e gestão destes distúrbios.

Métodos de

população de Estudo

Em 1992-94, 5,888 indivíduos (57,6% mulheres, com 15,7% de preto, e a idade 75.1 (5.5) média de anos (SD) de idade) participaram da linha de base em pessoa visita do Cardiovascular Health Study e foram vistos, anualmente, na clínica ou em casa, através de 1998-99. Os participantes eram interrogados duas vezes por ano por telefone para novos diagnósticos, hospitalizações e procedimentos. A mortalidade por todas as causas foi verificada através de eventos adjudicados. Todos os participantes deram o seu consentimento informado por escrito. Os conselhos institucionais de revisão em cada local aprovaram o protocolo.

variáveis dependentes

exame mini-mental modificado (3MS)

os 3MS incluem componentes para orientação, concentração, linguagem, praxis e memória imediata e atrasada . As pontuações variam de 0 a 100, com pontuações mais elevadas indicando função cognitiva superior. Foram identificados distúrbios clínicos (<80 pontos) e subclínicos (80-85 pontos) e estado normal (>85 pontos) utilizando valores-limite associados a um maior risco de demência e disfunção cognitiva ligeira, respectivamente . A linha de base 3MS estava ausente em 550 participantes que eram geralmente mais velhos e menos educados em comparação com aqueles com uma pontuação.

Center for epidemiologic studies depression scale (CES-D)

the CES-D is a well-established 20-item self-report questionnaire of mood-related symptoms. As perturbações clínicas (≥11) e subclínicas (5-10) e o estado normal (<5) foram identificados utilizando valores-limite que se sabe estarem associados a um maior risco de depressão clínica ou sub-sindromal . A pontuação inicial CES-D estava faltando em 1.198 participantes que eram mais propensos a serem homens e têm menos do que um ensino médio em comparação com aqueles com uma pontuação.

velocidade de marcha (GS)

o GS habitual é uma medida fiável e válida de mobilidade medida como o tempo para andar 15 pés a partir de uma posição de pé, registada usando um cronómetro (cronometrado para 0.1 s) . Clínica (<0.6 m/s) e distúrbios subclínicos (0, 6–0, 1 m/s), e estado normal (>1, 0 m / s) foram identificados utilizando valores-limite que se sabe estarem associados a um risco elevado de desenvolvimento de efeitos adversos relacionados com a saúde . O GS inicial estava faltando em 657 participantes que eram geralmente mais velhos e menos propensos a ter um ensino médio em comparação com aqueles com uma pontuação.

variáveis independentes

Digital Symbol Substitution Test (DSST)

the DSST is a pencil and paper test of psychomotor performance in which the subject is given a key grid of numbers and matching symbols and a test section with numbers and empty boxes. O ensaio consiste em encher o maior número possível de caixas vazias com um símbolo correspondente a cada número. A pontuação é o número de correspondências número-símbolo correto alcançado em 90 s. Este teste tem alta confiabilidade teste-reteste . Nós usamos o DSST tanto como uma variável contínua e como uma variável categórica de 4 níveis baseada em quartis (≤29/30–39/40–48/49+). Linha de base DSST estava faltando para 699 participantes que eram mais prováveis de serem mais velhos (com idade média de 80 vs 75), do sexo masculino (47% vs 42%), a falta de um diploma do ensino médio (48% vs 27%), hipertensão (52% vs 41%) e menor do tornozelo–braço (índice de 0,93 vs 1.08; tudo p < 0.01).

Hyperintensity (WMH)

imagens cerebrais foram adquiridas em 1992-1994 usando um 1.5 T Scanner Signa (GE Medical Systems) com gradientes de alto desempenho (4 G/cm E 150 T/m-s) dados suplementares. Um gradiente volumétrico mimado Recalled Acquisition (SPGR) sequence with parameters optimized for maximal contrast between grey matter, white matter and cerebrospinal fluid was acquired in the coronal plane (TE/TR = 5/25, flip angle = 40°, NEX = 1, slice thickness = 5 mm/0 mm inter-slice gap). Os neuroradiologistas foram treinados em um protocolo padronizado de acordo com um atlas de padrões visuais predefinidos e interpretaram todas as varreduras em um centro central de leitura de ressonância magnética. WMH foram quantificadas como a presença de anormalidades de sinal ou hiperintensidades formam a matéria branca das regiões periventriculares e subcorticais em imagens padronizadas de spin-density axial/T2-weighted images. A carga WMH foi classificada de 0 (menor) a 9 (maior) e dicotomizada com base num corte entre os graus 2 e 3. Dos 3.660 participantes com pontuações WMH, 3.525 tinham DSST concorrente e foram incluídos na análise. Aqueles que estão excluídos desta análise foram mais propensos a ser mais velhos (com idade média de 76 vs 75), brancos (84% vs 83%), a falta de um diploma do ensino médio (36% vs 25%), diabéticos (14% vs 10%) e menor do tornozelo–braço (índice de 1,06 vs 1.09; tudo p < 0.05).

co-variáveis

para além da idade, raça, sexo e educação, foram incluídos os seguintes factores e condições de risco devido à sua Associação conhecida com as variáveis independentes e dependentes, embora não sejam considerados um passo directo na Via causal: hipertensão, diabetes, tabagismo, actividade física e índice do tornozelo–braço. A hipertensão foi definida como um diagnóstico prévio de hipertensão, a tomar medicação hipertensiva ou a ter uma pressão arterial sistólica actual ≥140 mmHg ou uma pressão arterial diastólica ≥90 mmHg. As pessoas eram consideradas diabéticas se tivessem um diagnóstico médico validado de diabetes ou um nível de glucose em jejum ≥126 mg/dl. O hábito de fumar foi registrado pelo auto-relatório como sempre / nunca fumante. O nível Regular de actividade física dos tempos livres (kcal) a partir dos últimos 12 meses foi registado por auto-relato. Índice do braço do tornozelo < 0.9 (AAI) foi utilizada como uma medida substituta da doença arterial periférica, com base em valores-limite previamente publicados .

análise Estatística

DSST foi considerado tanto como uma contínua e como uma variável categórica em modelos separados, com qualquer valor em falta imputada com os do ano anterior, juntamente com covariáveis se disponível. 3MS, GS e CES-D foram considerados contínuos ou categóricos indicando se normais, subclínicos, clinicamente significativos ou indeterminados devido à falta de dados. Para as análises longitudinais dos resultados categóricos incidentes, incluímos apenas participantes sem qualquer desordem na linha de base. Incluímos ‘indeterminado’ como um nível categórico resultados em nossos modelos, devido à generalizada informativo censura, e para demonstrar semelhanças nos resultados indeterminados e subclínica ou resultados clínicos sugestivos de dados não falta ao acaso em estudos longitudinais de idosos. No entanto, também realizamos análises de sensibilidade para todas as tabelas apresentadas usando uma abordagem de imputação múltipla para a categoria indeterminada . Os resultados foram similares e, portanto, os dados não foram mostrados no manuscrito. Longitudinal resultado foi determinado o estado como: (1) a utilização contínua e categórica abordagens em um ponto depois de cinco anos (1997-99); (2) cumulativo incidente categórica estado acumulados ao longo de 5 anos definido como clínica ou subclínica em qualquer onda, ou sempre normal, ou ‘indeterminado’, devido à falta de evidência clínica ou subclínica estado na presença de dados ausentes por pelo menos uma visita de acompanhamento; e (3) o mesmo que a abordagem (2), exceto que os participantes com falta de dados entre os anos 1 e 5 foram classificados como normal se eles nunca foram classificados como tendo um clinicamente significativo ou subclínica estado, mas foram classificados como normal em 5 anos de acompanhamento. Os resultados não foram significativamente diferentes entre as três abordagens, de modo que apenas os resultados para (3) são apresentados. Os resultados combinando distúrbios concomitantes na mobilidade, humor e memória foram baseados em contagens do número de distúrbios clínicos e subclínicos, com categorias adjacentes combinadas em modelos para obter números suficientemente grandes em cada célula para a montagem do modelo.

we used general linear models (SAS® GLM procedure) for outcomes as continuous variables and multinomial politomous logistic regression with a generalized logit link (SAS® LOGISTIC procedure) for outcomes as categorical variables. The generalized logit link allowed estimation of odds ratios for different outcomes (subclinical, clinical and indeterminate) independently in the same model without assumptions of proportionality of odds. As análises foram realizadas (a) sem covariáveis, (b) com valores de referência para os três domínios como covariáveis em análises longitudinais e (c) com um conjunto geral de fatores de risco (idade, sexo, raça, diabetes, hipertensão, tabagismo, atividade física, IAA e educação), além de (b) em análises longitudinais. Os coeficientes de regressão resultantes com a taxa de mudança, significa interpretações da diferença e da razão de probabilidade e seus significados estatísticos foram usados para tirar as principais conclusões. Nós repetimos Modelagem Estatística em uma subamostra de participantes com imagiologia cerebral de base, para examinar o grau de matéria branca como um predictor. Para avaliar o preconceito que poderia resultar de examinar os sobreviventes sozinhos, Nós inspecionamos a relação entre taxas de mortalidade e DSST. SAS® 9.3 (SAS institute, Inc., Cary, Carolina do Norte) foi usado para todas as análises estatísticas.

Resultados

linha de Base a prevalência de um distúrbio clínico foi de 10,7% para a cognição (629/5,888), de 10,9% para a mobilidade (644/5,888) e de 13,3% para o humor (783/5,888). Prevalência de subclínica transtornos era maior e mais comum em mobilidade (53.7% (3,164/5,888)) e de humor domínios (29.9% (1,761/5,888)) do que na cognição (de 9,8% (579/5,888) (Tabela 1). A prevalência inicial de ≥ 2 perturbações Clínicas foi de 8, 6% (509 / 5,888, dados suplementares, Apêndice 1, disponíveis em linha sobre a idade e o envelhecimento). Em comparação com os participantes livres de distúrbios na cognição, mobilidade ou humor no início, aqueles com distúrbios subclínicos ou clínicos eram mais propensos a ser mais velhos, negros, têm menos educação e ser mais propensos a ter hipertensão, diabetes e pior AAI. As mulheres eram mais propensas do que os homens a ter distúrbios na mobilidade e humor e menos propensas do que os homens a ter distúrbios na cognição.

Na transversal análises, inferior DSST pontuação (como contínua ou quartil) foi associada com um aumento de probabilidades de clínica e subclínica distúrbios de cognição, de mobilidade e de humor, em ambas as análises não ajustadas e ajustadas (dados Suplementares, Apêndice 2, disponível em Idade e Envelhecimento on-line). A pontuação mais baixa da DSST foi também associada a maiores taxas de mortalidade (não apresentada).

Entre os 619 com nenhuma clínica ou subclínica transtorno na linha de base, o risco de desenvolvimento de um ou mais incidentes transtorno em três domínios (N = 413) foi duas vezes maior para os participantes o mais baixo comparado com o quartil mais elevado do DSST, independente de covariáveis (dados Suplementares, Apêndice 4, disponível em Idade e Envelhecimento on-line).

a percentagem de participantes que desenvolveram uma perturbação clínica na cognição, mobilidade ou diminuição do humor para aumentar os quartis DSST (Figura 1, Não ajustado). Em modelos ajustados, o risco de desenvolver uma perturbação clínica ou subclínica da cognição ou mobilidade diminuiu à medida que a pontuação DSST aumentava, enquanto o risco de desenvolver uma perturbação clínica ou subclínica do humor desapareceu em análises ajustadas (dados suplementares, apêndice 5, disponíveis em Age and Ageing online, Modelo 3). Quando o DSST foi codificado em quartis, as associações eram semelhantes, com níveis de risco especialmente elevados para o mais baixo em comparação com o mais alto quartil DSST em cognição e mobilidade e um efeito marginal para o humor (Modelo 3, dados suplementares, apêndice 5, Disponível em idade e envelhecimento online). As associações com humor foram marginalmente significativas em modelos parsimónicos ajustados apenas para a demografia e os factores de risco vasculares (AAI, diabetes e hipertensão). O risco de ter um resultado indeterminado devido à falta de dados de resultados foi associado a uma pontuação de DSST inicial mais baixa e foi de magnitude semelhante ao risco de desenvolver uma perturbação.

os resultados foram semelhantes nos 3. 660 participantes com IRM em 1992-1994 (Tabela 2). Associações de grau DSST ou de matéria branca ≥ 3 com os resultados foram tanto significativas e independentes de outros fatores e uns dos outros, embora as associações foram menos fortes para o humor. A associação de grau de matéria branca ≥ 3 com resultados de mobilidade e cognição foi substancialmente atenuada após ajuste para DSST, e o efeito atenuante da DSST foi independente de covariados. Em contraste, a associação do DSST com a mobilidade e resultados cognitivos mudou minimamente após ajuste para o grau de matéria branca. Este efeito não estava presente para os resultados do humor.

discussão

menor pontuação de DSST previsto futuros distúrbios clínicos e subclínicos de cognição e mobilidade, e em uma extensão marginal, Humor. Estes riscos foram apenas parcialmente explicados pelas WMH. Se confirmado por outros, o DSST inferior pode servir como um biomarcador de risco de desenvolvimento destes distúrbios.

os efeitos do DSST no humor foram inferiores ao esperado. É possível que outros fatores, e especialmente fatores vasculares, contribuam mais do que o DSST para distúrbios do humor, uma vez que a adição de fatores vasculares aos modelos que prevêem o humor eliminou completamente a associação entre o DSST e os resultados do humor, enquanto que apenas ligeiramente modificou a associação entre o DSST e cognição ou resultados de mobilidade. Da mesma forma, nas análises restritas ao grupo com medidas de IRM, as associações de WMH com distúrbios subclínicos ou clínicos no humor foram robustas para ajuste para covariantes, enquanto as associações de DSST não foram. Estudos futuros devem investigar se a diminuição psicomotora é predominantemente uma manifestação de patologia cerebral isquémica ou também uma consequência de outras alterações no cérebro envelhecido.

por que a velocidade psicomotora, medida pelo DSST, seria um preditor? Substituição de símbolos digitais é um indicador clássico de velocidade psicomotora usado por Salthouse e muitos outros para explorar questões relacionadas com a cognição e envelhecimento . A desaceleração psicomotora reflete aspectos fundamentais da função cerebral que, como em um computador, refletem a eficiência geral das operações , que por sua vez podem desempenhar um papel fundamental na manutenção da função. O abrandamento generalizado com o envelhecimento é um fenómeno tão óbvio que tem sido descrito cientificamente desde o século XIX. Não estamos cientes de estudos que examinaram prospectivamente o papel da desaceleração psicomotora no desenvolvimento de distúrbios da vida posterior. Hajjar et al. análise de cluster usada de dados transversais para definir um grupo com disfunção Executiva como medida pela trilha que faz o teste Parte B, marcha lenta e humor diminuído e mostrou associações longitudinais da tríade com deficiência e risco de hipertensão, mas não previu o risco de aparecimento de distúrbios .

as dosagens do nosso estudo incluem uma grande amostra seguida longitudinalmente com múltiplas medidas relevantes, incluindo a neuroimagem. Dada a inevitabilidade da censuração informativa em estudos de coorte sobre o envelhecimento, avaliámos cuidadosamente a potencial influência dos dados em falta nas nossas conclusões através da análise do efeito do estatuto “indeterminado”, e observámos que existiam fortes relações entre a DSST de base e o desenvolvimento de resultados em falta. Esta censura informativa sugere que os efeitos reais podem ser ainda mais fortes do que os encontrados em nossas análises. Além disso, nós inspecionamos a possibilidade de que a sobrevivência poderia ter distorcido nossas descobertas para um efeito maior do que estava realmente presente. Descobrimos que as taxas de mortalidade são mais elevadas entre o grupo com baixa taxa de mortalidade. Assim, o enviesamento devido às taxas de mortalidade diferenciais entre os grupos de DSST é mais provável que tenha levado a subestimação do que sobrestimação das associações. Nós baseamos nossos resultados em categorias de desempenho geralmente bem aceitas em testes amplamente utilizados, mas não aplicamos diagnósticos adjudicados profissionalmente.

o estudo tem limitações. Não examinamos outros aspectos da velocidade de processamento ou função executiva. Nós usamos apenas uma medida de base de DSST nestas análises, enquanto medidas repetidas podem ter contribuído para mais insights. As técnicas de neuroimagem têm avançado tremendamente desde que estas imagens cerebrais foram obtidas 15-20 anos atrás. Nossas estimativas de ruptura da matéria branca com base em uma escala ordinal de gravidade global são primitivas em comparação com a capacidade moderna de localizar a doença da matéria branca e avaliar a integridade microestrutural usando imagens tensoras de difusão. Assim, nossas interpretações sobre a potencial independência vascular da desaceleração psicomotora aos resultados requerem avaliação usando técnicas de imagem mais modernas.Uma vez que estudos anteriores têm sugerido que as diferenças na velocidade psicomotora são detectáveis na infância e persistem até a idade adulta , pesquisas futuras devem explorar ainda mais o papel da velocidade psicomotora ao longo da vida no desenvolvimento de distúrbios da vida posterior na cognição, movimento e humor. Se a velocidade psicomotora da vida precoce é um importante contribuinte para o risco de vida posterior, talvez, como a inteligência geral, é uma fonte de resiliência ou reserva cerebral para os efeitos adversos da patologia cerebral. Em caso afirmativo, as intervenções preventivas devem começar durante o desenvolvimento e maturação. Aspectos da velocidade psicomotora parecem ser treináveis, como demonstrado pelo estudo activo e por inúmeras outras estratégias de intervenção, incluindo jogos de vídeo . Embora alguns estudos de intervenção baseados na velocidade de processamento da formação tenham examinado os efeitos sobre a cognição e o humor, bem como o funcionamento diário, não encontramos até à data quaisquer relatórios de efeitos sobre a mobilidade. Outras estratégias para tratar a desaceleração podem incluir agentes farmacológicos existentes ou novos ou exercício aeróbico. Se testes simples como o DSST forem confirmados para fornecer previsão válida, talvez pontos de corte clínicos como o limiar para o quartil mais baixo detectado aqui possam ser utilizados clinicamente para detectar pessoas de alto risco e iniciar esforços especiais na avaliação e gestão.

conclusões

distúrbios de cognição, mobilidade e humor parecem partilhar um indicador comum de processamento lento. Uma velocidade de processamento mais lenta pode representar um importante indicador do risco futuro destas perturbações comuns do envelhecimento. Quanto mais não seja, o inquérito clínico e de investigação sobre qualquer uma destas condições importantes de envelhecimento deve atender à potencial coexistência de doenças nos outros.

dados suplementares

os dados suplementares mencionados no texto estão à disposição dos assinantes em linha em idade e envelhecimento.

agradecimentos

o conteúdo é da exclusiva responsabilidade dos autores e não representa necessariamente as opiniões oficiais dos Institutos Nacionais de saúde.

conflitos de interesses

nenhum declarado.

Funding

Intramural Research Program of the National Institute on Aging, Pittsburgh Claude D. Pepper Older Americans Independence Center (P30 AG024827-06).