Wykonaj ASP i DBD dla uporczywego RCE

przedniego przebicia zrębu

Oczyszczanie rogówki z polerowaniem zadziorów Diamentowych

Doc, boję się otworzyć oczy rano.”To skarga, która jest zarówno szokująca, jak i dotkliwa. Ale słyszeliśmy to kilka razy w naszym doświadczeniu klinicznym.

byli to wyjątkowo sfrustrowani pacjenci, u których w wywiadzie występowały nawracające nadżerki rogówki. Wypróbowali już terapię medyczną, w tym doksycyklinę, Muro 128 (Bausch + Lomb), FreshKote (Focus Labs), miejscowe sterydy, a nawet opatrunkowe soczewki kontaktowe—wszystko bez powodzenia.

czy w tych ciężkich przypadkach istnieje inna opcja chirurgiczna, która mogłaby przynieść korzyści takim pacjentom? Jak i kiedy wykonać te bardziej agresywne zabiegi?

w tym artykule—czwartym z sześcioczęściowej, drukowanej i wideo serii instruktażowej-pokażemy, jak to robimy.

DBD i ASP w ciężkich przypadkach
nawracająca erozja rogówki (RCE) może być nie tylko trudna do zdiagnozowania—ze względu na zwykle występujące kilka objawów klinicznych, ale również wyniszczające i nawracające objawy—ale trudna do wyleczenia, zwłaszcza gdy jest to oporny RCE.

poprzednie artykuły omówiono liczne metody leczenia zachowawczego, które są bardzo skuteczne w zarządzaniu większością przypadków RCE, w tym maść hipertoniczna, miękkie soczewki kontaktowe bandażowe, doksycyklina doustna, miejscowe sterydy i przedni stromal nakłucie (ASP).1

proste ASP w lampie szczelinowej jeśli pacjent ma proste nawracające erozji z poprzedniego urazu (takie jak paznokieć do rogówki) i nie ma oznak dystrofii błony nabłonkowej piwnicy (EBMD), przedni stromal przebicie w lampie szczelinowej może zapewnić odpowiednie przyleganie nabłonka do zrębu. (Zakłada się, że wszystkie inne czynniki komplikujące choroby suchego oka i tylnego zapalenia powiek są obecnie leczone i kontrolowane.) użyj gąbki Weck-Cel, aby znaleźć i usunąć obszary luźnego nabłonka. igłą ASP nakłuć zarówno luźny, jak i przylegający nabłonek, penetrując przednią stromę. ideą ASP jest to, że nakłucia-nie więcej niż 250µm penetracji do powierzchni rogówki-ułatwiają lekkie Zdarzenie zapalne, które prowadzi do drobnych blizn i zasadniczo służy jako „spoina punktowa”, aby lepiej zakotwiczyć nabłonek do zrębu. zabieg najlepiej wykonać przy użyciu przedniej igły do nakłucia zrębowego, a nie zgiętej strzykawki. Igła bolenia jest wstępnie zapakowana i wstępnie zgięta na końcu, aby zapobiec zbyt głębokiemu wniknięciu punktu w stromę, penetrując nie więcej niż 0,1 mm. To eliminuje zgadywanie z gięcia własnej igły, którą można zginać za dużo lub za mało. oto jak wykonuje się ASP: • stosować jedną kroplę miejscowego fluorochinolonu na minutę przez trzy minuty. • Sprawdź okolicę pod kątem słabej przyczepności za pomocą gąbki Weck-Cel, aby określić obszar leczenia. Obszary dotknięte EBMD lub wcześniejszym urazem-w których nabłonek jest luźno przylegający do podstawowej błony podstawnej i zrębu-będą czuć się luźne i łatwiej oddzielić się od zdrowej rogówki z lekkim naciskiem i siłą od Weck-Cel.• następnie nałóż bandaż miękkiej soczewki kontaktowej dla wygody i ułatwienia gojenia. Pacjenci mogą odczuwać łagodny do umiarkowanego ból w pierwszym do dwóch dni po zabiegu, nawet z soczewką bandażową na miejscu, ze względu na dziesiątki małych nakłuć z procedury ASP. Właściwa edukacja zwykle pomaga złagodzić bezpośrednie obawy pacjenta, a większość pacjentów czuje się znacznie lepiej jeden lub dwa dni później. ASP może nie wyleczyć podstawowego problemu, więc pacjenci mogą nadal potrzebować kontynuować leczenie miejscowe, aby pomóc w kontrolowaniu objawów. Jednak powinno to znacznie zmniejszyć epizody nawracającej erozji i silnego bólu po przebudzeniu.

u góry po lewej: pacjent z degeneracją guzkową Salzmanna i dystrofią błony sutkowej nabłonka przed oczyszczeniem. U góry po prawej: pierwszy dzień po zabiegu z pierścieniem błon owodniowych na miejscu. Dolny lewy: dzień pierwszy z plamą fluoresceinową i filtrem. U dołu po prawej: po miesiącu oko prawie się zagoiło.

jednak wiele przypadków obserwowanych w naszym centrum skierowań chirurgicznych to pacjenci z bardziej upartym RCE, którzy nie wykonali kombinacji tych niechirurgicznych schematów terapeutycznych. Trudne i oporne przypadki wydają się być wynikiem traumatycznego RCE w połączeniu z historią EBMD. (W naszym doświadczeniu klinicznym w leczeniu opornych przypadków, które zakończyły się niepowodzeniem leczenia zachowawczego, wiele z nich wydaje się mieć równoczesny EBMD, który może obejmować całą rogówkę, co prawdopodobnie przyczynia się do gorszej przyczepności nabłonka w obszarze poprzedniego urazu.) Tak więc celem terapeutycznym jest nie tylko leczenie obecnego obszaru erozji,ale także zapobieganie przyszłym powikłaniom / nadżerkom w innych obszarach z powodu leżącego u podstaw EBMD.

jeśli u pacjenta z EMBD nie powiodło się agresywne leczenie miejscowe i doustne RCE, należy rozważyć leczenie chirurgiczne z ASP lub bez. Zabiegi chirurgiczne obejmują oczyszczanie zadziorów diamentowych (DBD) i fototerapeutyczną keratektomię (PTK).

• DBD. Badania wykazały, że usunięcie dotkniętego obszaru nabłonka w połączeniu z polerowaniem warstwy Bowmana przy użyciu zadziorów diamentowych zmniejsza częstość nawrotów (6%) w porównaniu z samym oczyszczeniem (18% nawrotów).2

• PTK. Jest to również doskonała opcja wygładzania powierzchni rogówki po oczyszczeniu nabłonka; jednak koszt dla pacjenta jest zwykle wyższy, ponieważ refundacja za korzystanie z lasera rzadko jest objęta ubezpieczeniem. Ponadto badania wykazały, że PTK ma nieco większą częstość występowania zamglenia i nawrotów pooperacyjnych w porównaniu z DBD.3

w związku z tym oto metoda krok po kroku dla DBD z ASP.

przygotuj tacę z instrumentami z wyprzedzeniem. Traktuj tę procedurę jako sterylną operację.

najpierw zastosuj łagodny nacisk za pomocą gąbki Weck-Cel, aby usunąć obszary luźnego nabłonka. Zsuń je z powierzchni rogówki.

w obszarach, które nie poluzują się tak łatwo, użyj kija golfowego spud. Pozostaw co najmniej 1 mm nabłonka przyklejonego do limbusa.

1. Omów procedurę
w większości przypadków ci pacjenci osiągnęli punkt, w którym są gotowi na bardziej agresywne leczenie, ponieważ terapia zachowawcza zawiodła i są nieszczęśliwi.

omów ryzyko i korzyści wynikające z zabiegu i poproś pacjenta o podpisanie formularza zgody. (Ryzyko obejmuje łagodne bliznowacenie rogówki w leczonym obszarze, możliwe pogorszenie widzenia, jeśli dotknięty obszar znajduje się w osi wzrokowej, zakażenie, ból i dyskomfort podczas gojenia i nawrót—wszystkie z nich są powikłaniami nieleczenia. Korzyści obejmują zmniejszenie lub wyeliminowanie nawrotów nadżerek i ewentualnie zmniejszenie obciążenia obecnego leczenia miejscowego / doustnego.)

wyjaśnij, że pierwsze kilka nocy po zabiegu może być bardziej niewygodne niż epizody erozji i że pacjent może potrzebować doustnych środków odurzających przez kilka dni.

zdolność widzenia będzie znacznie zmniejszona przez okres tygodnia lub dłużej, w zależności od szybkości gojenia obszaru i wielkości leczenia, oraz tego, czy zostanie użyty bandaż miękkiej soczewki kontaktowej lub przeszczep błony owodniowej (np. Prokera, Bio-tkanka). Powiedz pacjentom, że mogą spodziewać się powrotu wzroku do poziomu przedoperacyjnego w ciągu dwóch do trzech tygodni.

2. Przygotowanie pacjenta
posiadanie mikroskopu chirurgicznego i fotela chirurgicznego znacznie ułatwia zabieg, ponieważ stabilność oka jest znacznie większa, a sterylność łatwiejsza do utrzymania podczas zabiegu. Jednak z pewnością można to zrobić w lampie szczelinowej.

zaopatrz się w tacę chirurgiczną do zabiegu wcześniej: Weck-Cels; kij golfowy spud; wziernik pokrywy; igła ASP; i szczotka Alger z końcówką diamentową.

potraktuj to jako sterylny zabieg chirurgiczny-oczyść całą gałkę oczną wacikiem zawierającym 5% Betadine (sterylny roztwór do sporządzania roztworu do okulistyki powidon-jod, Alcon) i pozwól pacjentowi usiąść na trzy minuty. W tym czasie zaszczepić miejscowo flurochinolon i proparakainę – jedną kroplę każdej minuty przez trzy minuty.

przykryj niesterylne obszary czoła, nosa i policzków pacjenta sterylną zasłoną, aby umożliwić odpoczynek rąk podczas zabiegu. Włóż wziernik pokrywy, aby utrzymać powieki i rzęsy z dala od pola chirurgicznego. Również nosić rękawiczki i maskę, aby utrzymać sterylność.
3. Oczyść nabłonek
aby sprawdzić obszary oczyszczenia, użyj gąbki Weck-Cel, aby usunąć i usunąć obszary luźnego nabłonka. Łagodny nacisk spowoduje, że dotknięty nabłonek łatwo i swobodnie przesunie się z powierzchni rogówki (i zwykle na znacznie większym obszarze niż obszar erozji).

ponadto, możesz potrzebować spud, aby usunąć małe wyspy przylegającej tkanki lub rozciąć krawędź dotkniętego nabłonka, aby pozostawić 1 mm nabłonka przylegającego do limbusa. Usunięcie nabłonka do lub poza limbus może spowolnić proces ponownego nabłonka.

dwa inne wskazania dla DBD z ASP: przedoperacyjna nieprawidłowość rogówki i degeneracja guzkowa Salzmanna nasze centrum referencyjne wykonuje dużą liczbę operacji zaćmy, a czasami EBMD i/lub Salzmanna jest na tyle znaczące, że przedoperacyjne pomiary rogówki są zbyt zniekształcone, aby umożliwić prawidłową selekcję IOL, szczególnie u pacjentów, którzy wybierają toryczne lub premium IOL. korzystając z kija golfowego spud, przetocz i podnieś krawędź czołową guzka Salzmanna. Spróbuj pozostawić krawędź limbal nienaruszoną. tutaj kleszcze były potrzebne do wyizolowania guzka, umożliwiając użycie spud do sekcji guzka z rogówki. jeśli zauważysz guzki Salzmanna, użyj spud, aby podnieść krawędź natarcia. Chwytając i unosząc krawędź czołową guzka kleszczami o małych zębach, użyj spud do sekcji guzka od stromy rogówki z powrotem do limbusa. Guzek powinien „odrywać się” z konsystencją usuwania rzepów. w przypadkach, w których występuje równoległa EBMD, należy rozważyć wykonanie DBD z ASP lub bez ASP, aby umożliwić lepszą przyczepność nabłonka po oczyszczeniu. Po wyleczeniu oka możliwe jest uzyskanie lepszej keratometrii przedoperacyjnej i regularnej topografii. W niektórych przypadkach procedura faktycznie poprawia widzenie pacjenta do punktu, że operacja zaćmy nie jest konieczne.

4. DBD i polerowanie
następnie użyj pędzla Algera z końcówką diamentową, aby delikatnie wygładzić odsłoniętą powierzchnię rogówki i usunąć nierówną membranę podstawy. Pamiętaj, aby przytrzymać uchwyt szczotki Alger, aby zadzior zawsze obracał się w kierunku środka rogówki. Pozwala to również wygładzić krawędzie pozostałego nabłonka limbalnego. Należy zastosować tylko łagodny nacisk, używając gładkich szerokich pociągnięć.

użyj zadziorów diamentowych (z obrotem w kierunku środka rogówki), aby wygładzić odsłoniętą rogówkę. Uważaj, aby zachować komórki limbal. Obróć krawędź nabłonka w kierunku źrenicy, ale nie przesadzaj z uciskiem, bo ryzykujesz bliznowacenie w osi wzrokowej.

usunąć pozostałości komórek nabłonka zwilżoną gąbką Weck-Cel. Zaszczepić kroplę miejscowego antybiotyku i kroplę NLPZ na odsłoniętej powierzchni.

5. Dodaj ASP
chociaż nie jest to konwencjonalne, wykonywanie ASP na tym etapie może zmaksymalizować przyleganie nabłonka do zrębu w ciężkich przypadkach RCE, w naszym doświadczeniu.

tak więc, po całkowitym usunięciu luźnego nabłonka i wszelkich guzków, użyj igły ASP do leczenia całej odsłoniętej powierzchni. Zrób siatkę nakłuć w odległości około 1 mm od siebie, ale trzymaj się z dala od centralnej osi wizualnej. Zastosuj wystarczający nacisk, aby odkształcić powierzchnię rogówki w celu penetracji przedniego zrębu.

należy pamiętać, że ponieważ nabłonek jest teraz usunięty, nakłucia będą nieco głębsze niż ASP wykonywane z nienaruszonym nabłonkiem. Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których może wystąpić poważne przerzedzenie rogówki z powodu stożka rogówki lub LASIK pooperacyjny. Pachymetria przedoperacyjna może być potrzebna w tych przypadkach, ponieważ igła ASP teoretycznie może przeniknąć przez rogówkę, która jest 250µm lub cieńsza.

6. Umieść BSCL lub AMG
w tym miejscu, umieść na powierzchni bandażową miękką soczewkę kontaktową lub przeszczep membrany owodniowej, aby umożliwić ponowne nabłonkowanie i komfort podczas procesu gojenia.

wolimy używać Prokery w naszej klinice, jeśli pozwala na to ubezpieczenie-zapewnia to pokrycie przeciwzapalne podczas tego procesu gojenia bez stosowania miejscowego sterydu, który może spowolnić ponowną epitelializację. Zauważyliśmy również, że Prokera wydaje się lepiej hamować tworzenie zamglenia rogówki pooperacyjnej niż stosowanie BSCL.

jednak w przypadkach, gdy błona owodniowa nie może być używana ze względu na koszty lub ochronę ubezpieczeniową, odpowiednia jest opatrunek do soczewek kontaktowych.

	aby zwiększyć komfort pacjenta i promować ponowną epithelializację, nałóż opatrunek do soczewek kontaktowych nasączony fluorochinolonem.	jeśli to możliwe, użyj owodniowego pierścienia membranowego, który może być lepszym rozwiązaniem niż soczewka kontaktowa z bandażem.

7. Schemat pooperacyjny
przepisać miejscowo fluorochinolon TID lub QID, aby zapobiec zakażeniu podczas gojenia, i NLPZ QD lub starać się pomóc komfort pacjenta do czasu zagojenia wady. Jeśli pacjent otrzymał opatrunek miękkiej soczewki kontaktowej, dodać miejscowo steryd TID do QID do schematu, jak również. Ponadto Norco (hydrokodon / paracetamol 5 mg/325 mg lub 10 mg / 325 mg, Watso Pharmaceuticals) pomoże pacjentowi przez pierwsze kilka nocy dyskomfortu.

Zaplanuj powrót pacjenta pierwszego dnia w celu sprawdzenia pierścienia owodniowego lub pozycji BSCL i gojenia, a następnie ponownie co jeden do dwóch dni, aż do całkowitego ponownego nabłonka. Zastosowanie fluoresceiny sodu plama będzie dyfundować przez przeszczep błony owodniowej i pozwala monitorować gojenie wady.

po całkowitym wyleczeniu nabłonka należy usunąć pierścień Prokera lub BSCL i przerwać podawanie antybiotyków i NLPZ. Jeśli centralną oś wzrokową potraktowano polerowaniem zadziorów diamentowych, Kontynuuj steryd (lub dodaj jeden, jeśli zastosowano błonę owodniową) przez dodatkowe dwa tygodnie, aby zmniejszyć tworzenie się centralnego zamglenia rogówki. (Zamglenie rogówki jest mniej istotne przy stosowaniu błony owodniowej, z naszego doświadczenia.)

dzięki niewielkim inwestycjom w czas i sprzęt chirurgiczny można zastosować te techniki, aby rozszerzyć możliwości leczenia rogówki u pacjentów z RCE, EBMD i degeneracją Salzmanna. Twoja pacjentka, która bała się otworzyć oczy rano, naprawdę będzie miała doświadczenie „otwierania oczu” ze wszystkiego, co możesz dla nich zrobić, a zyskasz pacjenta na całe życie.

Dr Ellen jest dyrektorem klinicznym BVA Advanced Eye Care w Tulsa, Okla., gdzie specjalizuje się w diagnostyce i leczeniu chorób oczu.

Dr Lighthizer jest asystentem Dziekana ds. usług opieki klinicznej, dyrektorem kształcenia ustawicznego i szefem kliniki opieki specjalistycznej i kliniki elektrodiagnostyki w Oklahoma College Of Optometry.

1. Bronner A. Obieranie warstw RCE. Rev Optom. 2013 Jan; 150(1): 42-9.
2. Wong VW, Chi SC, Lam DS. Polerowanie zadziorów diamentowych do nawracających nadżerek rogówki: wyniki prospektywnego randomizowanego kontrolowanego badania. Rogówka. 2009 luty;28(2):152-6
3. Sridhar MS, Rapuano CJ, Cosar CB, et al. Fototerapeutyczna keratektomia a zadziorowanie diamentowe błony Bowmana w leczeniu nawracających nadżerek rogówki związanych z dystrofią przedniej błony podstawnej. Okulistyka. 2002 Apr; 109 (4): 674-9.