Postępowanie
pacjentka była bardzo chora i szybko dekompensowana z niewydolnością wielonarządową, w tym niewydolnością oddechową, zmienionym stanem psychicznym, ostrą przewlekłą niewydolnością nerek i dysfunkcją serca. Główne obawy dotyczące stabilności pacjenta obracały się wokół niewydolności oddechowej połączonej ze zmienionym stanem psychicznym. Na oddziale intensywnej terapii (OIOM) szybko zaczęła niepowodzenie terapii BiPAP. Następnie pacjent został zaintubowany na OIOM. Przegląd ogólnoustrojowy terapii i przebiegu szpitalnego jest następujący:
endokrynologiczny
biorąc pod uwagę podstawową diagnozę śpiączki z obrzękiem myxedema, niezbędna jest wczesna suplementacja hormonem tarczycy. Świadczeniodawcy postępowali zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Stowarzyszenia tarczycy, które zalecają podawanie skojarzonej suplementacji T3 i T4; jednak sam T4 może być również stosowany. Leczenie T3 podaje się dożylnie w bolusie od 5 do 20 mikrogramów i kontynuuje się je w dawce od 2,5 do 10 mikrogramów co 8 godzin. Po dożylnej dawce nasycającej od 300 do 600 mikrogramów T4 podaje się dzienną dawkę dożylną od 50 do 100 mikrogramów. Powtarzane monitorowanie TSH i T4 powinno być wykonywane co 1 do 2 dni w celu oceny działania i miareczkowania dawki leku. Celem jest poprawa funkcji umysłowych. Do czasu wykluczenia współistniejącej niewydolności nadnerczy za pomocą Losowego pomiaru kortyzolu w surowicy, należy podawać hydrokortyzon w dawce 50 do 100 mg co 8 godzin. W tym przypadku klinicyści stosowali hydrokortyzon 100 mg IV co 8 godzin. Deksametazon w dawce 2 do 4 mg co 12 godzin jest leczeniem alternatywnym.
neurologiczne
stan psychiczny pacjenta gwałtownie się pogorszył pomimo leczenia. W ustawieniu jej historii niedoczynności tarczycy, może to być śpiączka myxedema lub z powodu zaangażowania innego układu narządów. Kontynuowano suplementację tarczycy lekami i hydrokortyzonem. Tomografia bez kontrastu była w normie.
układ oddechowy
w przypadku nasilenia kwasicy metabolicznej i ochrony dróg oddechowych, pacjent został zaintubowany. Jej drogi oddechowe uznano za wysokie ryzyko z powodu dużego języka, krótkiej szyi i skrajnej otyłości. Ponieważ serce pacjenta było zależne od wstępnego obciążenia wtórnego do wysięku osierdziowego, rozpoczęto 1-litrowy bolus soli fizjologicznej. Noradrenalinę rozpoczęto od małej dawki w celu podtrzymania wazopresorów, a ketaminę z małą dawką propofolu stosowano w celu uspokojenia. Ketamina jest lekiem sympatykomimetycznym i zwykle nie powoduje niedociśnienia, jak wszystkie inne leki uspokajające. Pacjent był wentylowany w trybie wentylacji AC, objętość pływów 6 ml/kg idealnej masy ciała, przepływ 70, początkowe fio2 100 %, szybkość 26 na minutę (w celu skompensowania kwasicy metabolicznej), PEEP 8.
układ sercowo-naczyniowy
stwierdzono, że jest stabilna hemodynamicznie z wysiękiem osierdziowym. Dysfunkcja serca tego pacjenta miała charakter rozkurczowy, co sugeruje frakcja wyrzutowa od 66% do 70%. Stwierdzenie wysięku osierdziowego tylnego dodatkowo potwierdziło ten wniosek. Tylny charakter tego wysięku nie był podatny na perikardiocentezę. W związku z tym pacjent ten był zależny od obciążenia wstępnego i wykazywał objawy niedociśnienia. Konieczność resuscytacji płynu krystaloidowego była równoważona z wpływem zwiększonej objętości wewnątrznaczyniowej na zastoinową niewydolność serca i przeciążenie płynami. Wymiana hormonów tarczycy jak powyżej powinna poprawić niedociśnienie. Jednakże, środki wazopresyjne mogą być stosowane w celu utrzymania perfuzji ważnych narządów ukierunkowanej na średnie ciśnienie tętnicze większe niż 65 mm Hg w razie potrzeby. Ciśnienie krwi poprawiło się po bolusie płynu i ostatecznie zatrzymano norepinefrynę. Wykonano seryjne echokardiogramy, aby upewnić się, że u pacjenta nie rozwinęła się fizjologia tamponady. Całkowite CK było podwyższone, co było prawdopodobnie spowodowane niedoczynnością tarczycy połączoną z przewlekłą chorobą nerek.
uzyskano posiewy krwi, analizę moczu i posiewy plwociny. Liczba białych krwinek była w normie. Jest to prawdopodobnie wtórne do jej upośledzenia odporności z powodu niedoczynności tarczycy i cukrzycy. Po części, wyniki płucne rozlanego obrzęku i obustronnego wysięku opłucnowego można wyjaśnić dysfunkcją serca. Próbowano wykonać torakentezę płynu opłucnowego, a płyn przeanalizowano pod kątem cytologii i barwienia grama, aby wykluczyć przyczyny zakaźne lub złośliwe jako środek terapeutyczny i diagnostyczny. Do czasu powrotu tych wyników, antybiotyki o szerokim spektrum działania są wskazane i mogą być przerwane po całkowitym wykluczeniu zakażenia.
po intubacji pacjenta rozpoczęto karmienie kanalikiem nosowo-żołądkowym. Dobrze tolerowała karmienie. AspAT i AlAT były nieznacznie podwyższone, co uważano za spowodowane niedoczynnością tarczycy, a wraz z poprawą TSH i wolnego T4 jej AspAT i AlAT uległy poprawie. Ostatecznie wartości te stały się normalne, gdy jej poziom TSH był bliski 50.
nerki
we wcześniejszej dokumentacji medycznej wartość wyjściowa kreatyniny była zbliżona do 1, 08. Wystąpiła z kreatyniną 1,8 na oddziale ratunkowym. Jako niedoczynność tarczycy powoduje zatrzymanie płynów w części ze względu na fakt, że hormon tarczycy zachęca do wydalania wolnej wody, a częściowo ze względu na zmniejszoną funkcję limfatyczną w powrocie płynu do krążenia naczyniowego. Próbowano agresywnej diurezy. W rezultacie stężenie kreatyniny u pacjentki początkowo wzrosło, ale uległo poprawie po wielokrotnym badaniu, a wartość kreatyniny wynosiła 1, 6. Ogólnie rzecz biorąc, miała netto zmiany w stanie płynów 10 litrów ujemnych przez jej dziesięć dni przyjmowania na OIOM.
Hematologia
łagodna anemia w przeciwnym razie WBC i liczba płytek krwi były w normie. Bilans elektrolitowy powinien być ściśle monitorowany, zwracając uwagę na sód, potas, chlorek i wapń, ponieważ są one pogarszane zarówno w niewydolności nerek, jak i obrzęku śluzowatego.
przeprowadzono codzienne wakacje sedacyjne, stan psychiczny pacjentów poprawił się i był znacznie lepszy, gdy TSH miał około 20 lat. Obustronne wysięki opłucnowe poprawiły się wraz z agresywną diurezą. Próby oddechowe rozpoczęto, gdy zapotrzebowanie pacjenta na fio2 zmniejszyło się do 60%, a PEEP do 8. W końcu została ekstubowana do BiPAP, a następnie kaniuli nosowej o dużym przepływie, podczas gdy poza BiPAP. Płyn osierdziowy pozostał stabilny i nie rozwinęła się patologia tamponady serca. W rezultacie stwierdzono, że okno osierdziowe jest niepotrzebne. Ponadto nie była kandydatką do operacji osierdziowej, ponieważ wysięk osierdziowy znajdował się z tyłu serca. Jej niewydolność nerek poprawiła się dzięki poprawie czynności serca, diuretykom i hormonom tarczycy.
po ekstubacji pacjent miał mowę i połykanie i był w stanie wznowić dietę doustną. Pacjent został ostatecznie przeniesiony z OIOM na ogólne piętro medyczne, a następnie ostatecznie na oddział rehabilitacyjny.