Management
de patiënt was extreem ziek en decompenseerde snel met multisysteem orgaanfalen, waaronder ademhalingsfalen, veranderde mentale toestand, acuut bij chronisch nierfalen en cardiale disfunctie. De primaire zorg voor de stabiliteit van de patiënt draaide rond het ademhalingsfalen in combinatie met veranderde mentale toestand. Op de intensive care unit (IC) begon ze al snel te falen voor BiPAP therapie. Vervolgens werd de patiënt op de intensive care geïntubeerd. Een systemische beoordeling van de therapieën en het ziekenhuiscursus is als volgt:
endocriene
gezien de primaire diagnose van myxoedeem coma, is vroegtijdige suppletie met schildklierhormoon essentieel. De zorgverleners volgden de Amerikaanse aanbevelingen van de Schildkliervereniging die adviseren het geven van gecombineerde T3 en T4-aanvulling; nochtans, kan alleen T4 ook worden gebruikt. T3-therapie wordt intraveneus toegediend als een bolus van 5 tot 20 microgram en wordt om de 8 uur voortgezet met 2,5 tot 10 microgram. Een intraveneuze oplaaddosis van 300 tot 600 microgram T4 wordt gevolgd door een dagelijkse intraveneuze dosis van 50 tot 100 microgram. Herhaalde controle van TSH en T4 dient om de 1 tot 2 dagen te worden uitgevoerd om het effect te evalueren en de dosis medicatie te titreren. Het doel is om de mentale functie te verbeteren. Totdat coëxistente bijnierschorsinsufficiëntie is uitgesloten met behulp van een willekeurige serumcortisolmeting, moet om de 8 uur 50 tot 100 mg hydrocortison worden toegediend. In dit geval gebruikten artsen hydrocortison 100 mg IV om de 8 uur. Dexamethason 2 tot 4 mg om de 12 uur is een alternatieve therapie.
neurologisch
de mentale toestand van de patiënt verslechterde ondanks de behandeling snel. In de setting van haar hypothyreoïdie geschiedenis, dit kan myxoedeem coma of als gevolg van de betrokkenheid van een ander orgaansysteem. De schildklier suppletie medicatie en hydrocortison werden voortgezet. Een CT hoofd zonder contrast was normaal.
respiratoire
voor verergering van metabole acidose en bescherming van de luchtwegen werd de patiënt emergent geïntubeerd. Haar luchtweg werd als hoog risico beschouwd vanwege een grote tong, korte nek en extreme obesitas. Omdat het hart van de patiënt afhankelijk was van voorbelasting secundair aan pericardiale effusie, werd een 1-liter normale zoutoplossing bolus gestart. Noradrenaline werd gestart bij een lage dosis voor vasopressorondersteuning en ketamine met een lage dosis Propofol werd gebruikt voor sedatie. Ketamine is een sympathicomimetisch medicijn en veroorzaakt meestal geen hypotensie zoals alle andere sedativa. De patiënt werd beademd met AC-modus, getijdenvolume van 6 ml / kg ideaal lichaamsgewicht, flow 70, initiële fio2 100 %, snelheid 26 per minuut (ter compensatie van metabole acidose), PEEP van 8.
cardiovasculair
er werd vastgesteld dat She hemodynamisch stabiel was met een pericardiale effusie. De cardiale disfunctie van deze patiënt was diastolisch van aard, zoals wordt gesuggereerd door een ejectiefractie van 66% tot 70%. De bevinding van posterieure pericardiale effusie ondersteunde deze conclusie verder. De posterieure aard van deze effusie was niet vatbaar voor pericardiocentese. Als zodanig was deze patiënt afhankelijk van de voorspanning en vertoonde hij tekenen van hypotensie. De behoefte aan reanimatie van kristalloïde vloeistof werd afgewogen tegen de impact die een verhoogd intravasculaire volume zou hebben op congestief hartfalen en de status van vochtoverbelasting. Schildklierhormoonsubstitutie zoals hierboven beschreven zou de hypotensie moeten verbeteren. Vasopressormiddelen kunnen echter worden gebruikt om de vitale orgaanperfusie te handhaven met het oog op een gemiddelde arteriële druk van meer dan 65 mm Hg indien nodig. De bloeddruk verbeterde na de vloeistofbolus en uiteindelijk werd de noradrenaline gestopt. Seriële echocardiogrammen werden verkregen om er zeker van te zijn dat de patiënt geen tamponade-fysiologie ontwikkelde. De totale CK was verhoogd, wat waarschijnlijk te wijten was aan hypothyreoïdie in combinatie met de chronische nierziekte.
infectieziekte
bloedculturen, urineanalyse en sputumculturen werden verkregen. Het aantal witte bloedcellen van de patiënt was normaal. Dit is waarschijnlijk secundair aan haar immunogecompromitteerd als gevolg van hypothyreoïdie en diabetes. Voor een deel, de pulmonale bevindingen van diffuus oedeem en bilaterale pleurale effusies kunnen worden verklaard door de cardiale dysfunctie. Thoracentese van pleurale vloeistof werd geprobeerd en de vloeistof geanalyseerd voor cytologie en gram kleuring uit te sluiten infectieuze of kwaadaardige oorzaken als zowel een therapeutische en diagnostische maatregel. Totdat deze resultaten terugkeren, zijn breedspectrumantibiotica geïndiceerd en kunnen worden stopgezet zodra de infectie volledig is uitgesloten.
gastro-intestinale
nasogastrische buisvoeding werd gestart bij de patiënt na intubatie. Ze verdroeg voedingen goed. AST en ALT waren licht verhoogd, wat werd verondersteld te wijten aan hypothyreoïdie en als de TSH en vrije T4 verbeterde haar AST en ALT verbeterd. Uiteindelijk werden deze waarden normaal zodra haar TSH-niveau dicht bij de 50 was.
renaal
haar uitgangswaarde van creatinine bleek in eerdere medische dossiers dicht bij 1,08 te liggen. Ze kreeg een creatinine van 1,8 op de spoedeisende hulp. Als hypothyreoïdie veroorzaakt vochtretentie gedeeltelijk te wijten aan het feit dat schildklierhormoon stimuleert uitscheiding van vrij water en gedeeltelijk als gevolg van verminderde lymfefunctie in het terugkeren van vocht naar de vasculaire circulatie. Agressieve diurese werd geprobeerd. Als gevolg hiervan nam haar creatinine aanvankelijk toe, maar verbeterde bij herhaalde evaluatie en de patiënt had een nieuwe uitgangswaarde creatinine van 1,6. Over het algemeen had ze een netto verandering in de vloeistof status van 10 liter negatief door haar tien dagen van opname in de IC.
Hematologie
licht bloedarmoede anders waren WBC en trombocytenaantallen normaal. De elektrolytenbalans moet nauwkeurig worden gecontroleerd met aandacht voor natrium, kalium, chloride en calcium, specifiek omdat deze verslechterd zijn bij zowel nierfalen als myxoedeem.
dagelijkse sedatievakanties werden gedaan, de mentale toestand van de patiënten verbeterde en was veel beter toen TSH rond de 20 was. De bilaterale pleurale effusie verbeterde met agressieve diurese. Ademhalingsonderzoeken werden gestart toen de fio2-behoefte van de patiënt daalde tot 60% en een PEEP van 8. Ze werd uiteindelijk geëxtubeerd op BiPAP en vervolgens high flow neus canule terwijl off van BiPAP. Pericardiale vloeistof bleef stabiel, en geen cardiale tamponade pathologie ontwikkeld. Als gevolg hiervan werd vastgesteld dat een pericardiaal venster niet nodig was. Bovendien was ze geen kandidaat voor pericardiocentese, aangezien de pericardiale effusie achter het hart lag. Haar nierfalen verbeterde met verbeterde hartfunctie, diuretica en schildklierhormoonvervanging.
na de extubatie had de patiënt een evaluatie van spraak en slikken en was hij in staat om een oraal dieet te hervatten. De patiënt werd uiteindelijk overgebracht van de IC naar de algemene medische afdeling en uiteindelijk naar een revalidatieafdeling.