menedzsment
a beteg rendkívül beteg volt, és gyorsan dekompenzált multisystem szervi elégtelenséggel, beleértve a légzési elégtelenséget, megváltozott mentális állapotot, akut krónikus veseelégtelenséget és szívműködési zavarokat. A beteg stabilitásával kapcsolatos elsődleges aggodalmak a légzési elégtelenség körül forogtak, megváltozott mentális állapottal párosulva. Az intenzív osztályon (ICU) gyorsan kudarcot vallott a BiPAP terápiában. Ezt követően a beteget sürgősen intubálták az intenzív osztályon. A terápiák és a kórházi kezelés szisztémás áttekintése a következő:
endokrin
a myxedema kóma elsődleges diagnózisát figyelembe véve elengedhetetlen a pajzsmirigyhormonnal történő korai kiegészítés. Az egészségügyi szolgáltatók követték az American Thyroid Association ajánlásait, amelyek kombinált T3 és T4 kiegészítést javasolnak; azonban a T4 önmagában is használható. A T3-terápiát 5-20 mikrogramm bolusban adják intravénásan, és 2,5-10 mikrogramm adaggal folytatják 8 óránként. A 300-600 mikrogramm T4 intravénás telítő dózist napi 50-100 mikrogramm intravénás adag követi. A TSH és a T4 ismételt monitorozását 1-2 naponta kell elvégezni a hatás értékelése és a gyógyszer adagjának titrálása érdekében. A cél a mentális funkció javítása. Amíg az egyidejűleg fennálló mellékvese-elégtelenséget véletlenszerű szérum kortizolméréssel nem zárják ki, 50-100 mg hidrokortizont kell beadni 8 óránként. Ebben az esetben a klinikusok 100 mg hidrokortizont használtak 8 óránként. A dexametazon 2-4 mg 12 óránként alternatív terápia.
neurológiai
a beteg mentális állapota a terápia ellenére gyorsan romlott. A hypothyreosis kórtörténetében ez lehet myxedema kóma vagy egy másik szervrendszer bevonása miatt. A pajzsmirigy-kiegészítő gyógyszereket és a hidrokortizont folytatták. A kontraszt nélküli CT fej normális volt.
Respiratory
a metabolikus acidózis és a légutak védelmének romlása miatt a beteget intubálni kellett. A légutakat magas kockázatnak tekintették a nagy nyelv, a rövid nyak és az extrém elhízás miatt. Mivel a beteg szíve a pericardialis folyadékgyülem miatt másodlagos előterheléstől függött, 1 literes normál sóoldat bolus indult. A noradrenalint alacsony dózissal kezdték a vazopresszor támogatására, a ketamint pedig alacsony dózisú propofollal szedálták. A ketamin szimpatomimetikus gyógyszer, és általában nem okoz hipotenziót, mint minden más nyugtató. A beteget AC szellőztetési móddal szellőztették, az árapály térfogata 6 ml/kg ideális testtömeg, áramlás 70, kezdeti fio2 100 %, sebesség 26 percenként (a metabolikus acidózis kompenzálására), PEEP 8.
kardiovaszkuláris
megállapították, hogy hemodinamikailag stabil, perikardiális effúzióval. Ennek a betegnek a szívműködési zavara diasztolés jellegű volt, amint azt a 66-70% – os ejekciós frakció javasolja. A posterior pericardialis effúzió megállapítása tovább támasztotta alá ezt a következtetést. Ennek az effúziónak a hátsó jellege nem volt alkalmas a pericardiocentesisre. Mint ilyen, ez a beteg preload-függő volt, és hipotenzió jeleit mutatta. A kristályos folyadék újraélesztésének szükségessége egyensúlyban volt azzal a hatással, amelyet a megnövekedett intravaszkuláris térfogat a pangásos szívelégtelenségre és a folyadék túlterhelésére gyakorolt. A pajzsmirigyhormon-pótlásnak a fentiek szerint javítania kell a hipotenziót. Vazopresszor szerek azonban alkalmazhatók a létfontosságú szerv perfúziójának fenntartására, amely az átlagos artériás nyomást célozza meg nagyobb, mint 65 Hgmm szükség szerint. A BP javult a folyadék bolus után, és végül a noradrenalin leállt. Soros echokardiogramokat kaptunk annak biztosítására, hogy a beteg ne alakítson ki tamponád fiziológiát. A teljes CK emelkedett volt, ami valószínűleg a krónikus vesebetegséggel együtt járó hypothyreosis következménye volt.
fertőző betegség
Vérkultúrákat, vizeletvizsgálatot és köpetkultúrákat kaptunk. A beteg fehérvérsejtszáma normális volt. Ez valószínűleg másodlagos, mivel a hypothyreosis és a cukorbetegség miatt immunhiányos. Részben a diffúz ödéma és a bilaterális pleurális effúziók pulmonalis eredményei a szívműködési zavarokkal magyarázhatók. Megkísérelték a pleurális folyadék thoracentesisét, és a folyadékot citológiai és gram-festésre elemezték, hogy terápiás és diagnosztikai intézkedésként kizárják a fertőző vagy rosszindulatú okokat. Amíg ezek az eredmények nem térnek vissza, széles spektrumú antibiotikumok javallottak, és a fertőzés teljes kizárása után abbahagyhatók.
gastrointestinalis
az intubálás után megkezdték a beteg nasogasztrikus csőadagolását. Jól tolerálta az etetést. Az AST és az ALT enyhén emelkedett, amit hipotireózisnak tulajdonítottak, és mivel a TSH és a szabad T4 javította az AST és az ALT javulását. Végül ezek az értékek normálissá váltak, miután a TSH szintje megközelítette az 50-et.
vese
a kiindulási kreatininszintje a korábbi orvosi feljegyzések szerint közel 1, 08 volt. A sürgősségi osztályon 1,8 kreatinint mutatott be. Mivel a hypothyreosis folyadékretenciót okoz részben annak a ténynek köszönhetően, hogy a pajzsmirigyhormon ösztönzi a szabad víz kiválasztását, részben pedig a csökkent nyirokfunkció miatt, amikor a folyadék visszatér az érrendszeri keringésbe. Agresszív diurézist kíséreltek meg. Ennek eredményeként a kreatininszint kezdetben emelkedett, de az ismételt értékelés alapján javult, és a beteg kiindulási kreatininszintje 1, 6 volt. Összességében nettó változása volt a folyadék állapotában 10 liter negatív tíz napos felvételi ideje alatt az intenzív osztályon.
Hematológia
enyhén vérszegény, egyébként a fehérvérsejtszám és a vérlemezkeszám normális volt. Az elektrolitegyensúlyt szorosan ellenőrizni kell, különös tekintettel a nátriumra, a káliumra, a kloridra és a kalciumra, mivel ezek mind veseelégtelenség, mind myxedema esetén romlanak.
napi szedációs szüneteket végeztek, a betegek mentális állapota javult, és sokkal jobb volt, amikor a TSH 20 körül volt. A kétoldali pleurális effúziók agresszív diurézissel javultak. A légzési vizsgálatokat akkor kezdték meg, amikor a beteg fio2 igénye 60% – ra csökkent, a PEEP pedig 8 volt. Végül extubálták a BiPAP – ra, majd a nagy áramlású orrkanülre, miközben a BiPAP-on kívül volt. A perikardiális folyadék stabil maradt, szív tamponád patológiája nem alakult ki. Ennek eredményeként megállapítást nyert, hogy a perikardiális ablak felesleges. Ezenkívül nem volt jelölt a pericardiocentesisre, mivel a perikardiális folyadék a szív mögött helyezkedett el. A veseelégtelensége javult a jobb szívműködéssel, a diuretikumokkal és a pajzsmirigy hormonpótlással.
az extubációt követően a beteg beszéd-és nyelési értékeléseket kapott, és képes volt folytatni az orális étrendet. A beteget végül áthelyezték az intenzív osztályról az általános orvosi emeletre, majd végül egy rehabilitációs egységbe.