Prise en charge
Le patient était extrêmement malade et se décompensait rapidement avec une insuffisance multisystémique, y compris une insuffisance respiratoire, une altération de l’état mental, une insuffisance rénale aiguë chronique et un dysfonctionnement cardiaque. Les principales préoccupations pour la stabilité du patient tournaient autour de l’insuffisance respiratoire associée à un état mental altéré. Dans l’unité de soins intensifs (USI), elle a rapidement commencé à échouer au traitement BiPAP. Par la suite, le patient a été intubé en urgence à l’USI. Un examen systémique des thérapies et de l’évolution hospitalière est le suivant:
Endocrinien
Compte tenu du diagnostic primaire de coma myxœdème, une supplémentation précoce en hormone thyroïdienne est essentielle. Les fournisseurs de soins de santé ont suivi les recommandations de l’American Thyroid Association qui recommandent d’administrer une supplémentation combinée en T3 et en T4; cependant, le T4 seul peut également être utilisé. Le traitement par T3 est administré en bolus de 5 à 20 microgrammes par voie intraveineuse et se poursuit à 2,5 à 10 microgrammes toutes les 8 heures. Une dose de charge intraveineuse de 300 à 600 microgrammes de T4 est suivie d’une dose intraveineuse quotidienne de 50 à 100 microgrammes. Une surveillance répétée de la TSH et de la T4 doit être effectuée tous les 1 à 2 jours pour évaluer l’effet et titrer la dose de médicament. L’objectif est d’améliorer la fonction mentale. Jusqu’à ce que l’insuffisance surrénale coexistante soit exclue en utilisant une mesure aléatoire du cortisol sérique, 50 à 100 mg d’hydrocortisone doivent être administrés toutes les 8 heures. Dans ce cas, les cliniciens ont utilisé de l’hydrocortisone à 100 mg IV toutes les 8 heures. La dexaméthasone 2 à 4 mg toutes les 12 heures est une thérapie alternative.
Neurologique
L’état mental du patient s’est rapidement aggravé malgré le traitement. Dans le cadre de ses antécédents d’hypothyroïdie, cela peut être un coma de myxœdème ou dû à l’implication d’un autre système d’organes. Les médicaments pour la supplémentation thyroïdienne et l’hydrocortisone ont été poursuivis. Une tête de tomodensitométrie sans contraste était normale.
Respiratoire
En cas d’aggravation de l’acidose métabolique et de la protection des voies respiratoires, le patient a été intubé en urgence. Ses voies respiratoires étaient jugées à haut risque en raison de sa grande langue, de son cou court et de son obésité extrême. Comme le cœur du patient dépendait de la précharge secondaire à un épanchement péricardique, un bolus salin normal de 1 litre a été démarré. La norépinéphrine a commencé à une faible dose pour le soutien vasopresseur et la kétamine avec une faible dose de Propofol a été utilisée pour la sédation. La kétamine est un médicament sympathomimétique et ne provoque généralement pas d’hypotension comme tous les autres sédatifs. Le patient a été ventilé avec un mode de ventilation AC, un volume courant de 6 ml / kg de poids corporel idéal, un débit de 70, un fio2 initial de 100%, un débit de 26 par minute (pour compenser l’acidose métabolique), un PEEP de 8.
Cardiovasculaire
On a déterminé qu’elle était stable hémodynamiquement avec un épanchement péricardique. Le dysfonctionnement cardiaque de ce patient était de nature diastolique, comme le suggère une fraction d’éjection de 66% à 70%. La découverte d’un épanchement péricardique postérieur a confirmé cette conclusion. La nature postérieure de cet épanchement ne se prêtait pas à une péricardiocentèse. En tant que tel, ce patient était dépendant de la précharge et présentait des signes d’hypotension. Le besoin de réanimation du liquide cristalloïde a été mis en balance avec l’impact que l’augmentation du volume intravasculaire aurait sur l’insuffisance cardiaque congestive et l’état de surcharge hydrique. Le remplacement de l’hormone thyroïdienne comme ci-dessus devrait améliorer l’hypotension. Cependant, des agents vasopresseurs peuvent être utilisés pour maintenir la perfusion d’organes vitaux ciblant une pression artérielle moyenne supérieure à 65 mm Hg selon les besoins. La TA s’est améliorée après un bolus liquide et la noradrénaline a finalement été arrêtée. Des échocardiogrammes en série ont été obtenus pour s’assurer que le patient ne développait pas de physiologie de tamponnade. La CK totale était élevée, ce qui était probablement dû à une hypothyroïdie aggravée par une insuffisance rénale chronique.
Maladies infectieuses
Hémocultures, analyses d’urine et cultures d’expectorations ont été obtenues. Le nombre de globules blancs du patient était normal. Ceci est probablement secondaire au fait qu’elle est immunodéprimée en raison de l’hypothyroïdie et du diabète. En partie, les résultats pulmonaires d’œdème diffus et d’épanchements pleuraux bilatéraux peuvent s’expliquer par le dysfonctionnement cardiaque. La thoracentèse du liquide pleural a été tentée et le liquide analysé pour la cytologie et la coloration de gram afin d’exclure les causes infectieuses ou malignes à la fois comme mesure thérapeutique et diagnostique. Jusqu’à ce que ces résultats reviennent, des antibiotiques à large spectre sont indiqués et peuvent être interrompus une fois que l’infection est complètement éliminée.
Gastro-intestinal
Des tétées nasogastriques ont été commencées sur le patient après l’intubation. Elle a bien toléré les tétées. L’AST et l’ALT étaient légèrement élevées, ce qui était probablement dû à une hypothyroïdie et, à mesure que la TSH et la T4 libre s’amélioraient, son AST et son ALT s’amélioraient. Finalement, ces valeurs sont devenues normales une fois que son niveau de TSH était proche de 50.
Rénale
Sa créatinine de base s’est avérée proche de 1,08 dans les dossiers médicaux antérieurs. Elle a présenté une créatinine de 1,8 au service des urgences. Comme l’hypothyroïdie provoque une rétention hydrique en partie en raison du fait que l’hormone thyroïdienne encourage l’excrétion de l’eau libre et en partie en raison de la diminution de la fonction lymphatique dans le retour du liquide à la circulation vasculaire. Une diurèse agressive a été tentée. En conséquence, sa créatinine a augmenté initialement mais s’est améliorée lors d’évaluations répétées et la patiente avait une nouvelle créatinine de base de 1,6. Dans l’ensemble, elle avait un changement net de l’état du liquide de 10 litres négatif par ses dix jours d’admission aux soins intensifs.
Hématologie
Légèrement anémique sinon la numération WBC et la numération plaquettaire étaient normales. L’équilibre électrolytique doit être surveillé de près en accordant une attention particulière au sodium, au potassium, au chlorure et au calcium, car ceux-ci s’aggravent à la fois dans l’insuffisance rénale et le myxœdème.
Des vacances de sédation quotidiennes ont été effectuées, l’état mental des patients s’est amélioré et était bien meilleur lorsque la TSH était d’environ 20 ans. Les épanchements pleuraux bilatéraux se sont améliorés avec une diurèse agressive. Des essais respiratoires ont été initiés lorsque les besoins en fio2 du patient ont diminué à 60% et un PEEP de 8. Elle a finalement été extubée sur BiPAP, puis sur une canule nasale à haut débit pendant qu’elle était hors de BiPAP. Le liquide péricardique est resté stable et aucune pathologie de tamponnade cardiaque ne s’est développée. En conséquence, il a été déterminé qu’une fenêtre péricardique était inutile. De plus, elle n’était pas candidate à une péricardiocentèse car l’épanchement péricardique était situé postérieurement au cœur. Son insuffisance rénale s’est améliorée avec une amélioration de la fonction cardiaque, des diurétiques et un remplacement de l’hormone thyroïdienne.
Après l’extubation, le patient a eu des évaluations de la parole et de l’ingestion et a pu reprendre un régime alimentaire par voie orale. Le patient a finalement été transféré de l’unité de soins intensifs à l’étage médical général, puis finalement à une unité de réadaptation.