hoito
potilas oli erittäin sairas ja dekompensoitunut nopeasti, ja hänellä oli monijärjestelmän vajaatoiminta, mukaan lukien hengitysvajaus, psyykkisen tilan muutokset, akuutti krooninen munuaisten vajaatoiminta ja sydämen toimintahäiriö. Ensisijaiset huolenaiheet potilaan vakaudesta liittyivät hengitysvajaukseen yhdistettynä muuttuneeseen mielentilaan. Teho-osastolla hän alkoi nopeasti epäonnistua BiPAP-hoidossa. Tämän jälkeen potilas intuboitiin teho-osastolla.
endokriininen
myksedeema-kooman primaaridiagnoosi huomioon ottaen kilpirauhashormonin varhainen lisääminen on välttämätöntä. Terveydenhuollon tarjoajat noudattivat American Thyroid Associationin suosituksia, jotka suosittelevat yhdistetyn T3-ja T4-lisäravinteen antamista; kuitenkin T4-yksinään voidaan käyttää myös. T3-hoitoa annetaan 5-20 mikrogramman boluksena laskimoon ja sitä jatketaan 2, 5-10 mikrogramman annoksella 8 tunnin välein. Laskimoon annetun 300-600 mikrogramman kyllästysannoksen T4 jälkeen annetaan 50-100 mikrogramman vuorokausiannos. TSH: n ja T4: n toistuvaa seurantaa tulee tehdä 1-2 päivän välein lääkkeen vaikutuksen arvioimiseksi ja annoksen titraamiseksi. Tavoitteena on parantaa henkistä toimintakykyä. Kunnes samanaikainen lisämunuaisen vajaatoiminta on poissuljettu satunnaisella seerumin kortisolin mittauksella, tulee hydrokortisonia antaa 50-100 mg joka 8.tunti. Tässä tapauksessa kliinikot käyttivät hydrokortisonia 100 mg IV: nä 8 tunnin välein. Deksametasoni 2-4 mg 12 tunnin välein on vaihtoehtoinen hoito.
neurologinen
potilaan psyykkinen tila heikkeni nopeasti hoidosta huolimatta. Kun hänen kilpirauhasen vajaatoiminta historia, tämä voi olla myxedema kooma tai koska osallistuminen toisen elinjärjestelmän. Kilpirauhaslääkitystä ja hydrokortisonia jatkettiin. CT-kuva ilman kontrastia oli normaali.
hengitystiet
metabolisen asidoosin ja hengitystiesuojan heikkenemisen vuoksi potilas intuboitiin voimakkaasti. Hänen hengitystiet pidettiin suuri riski, koska ottaa suuri kieli, lyhyt kaula, ja äärimmäinen lihavuus. Koska potilaan sydän oli esikuormituksesta riippuvainen perikardiaalisen effuusion jälkeen, aloitettiin 1 litran normaali suolaliuosbolus. Noradrenaliinin käyttö aloitettiin pienellä vasopressoritukiannoksella ja sedaatioon käytettiin ketamiinia ja pientä Propofoliannosta. Ketamiini on sympatomimeettinen lääke eikä yleensä aiheuta hypotensiota kuten kaikki muut sedatiivit. Potilas tuuletettiin ilmanvaihtojärjestelmällä, vuorovesitilavuus 6 ml/kg ihannepainoa kohti, virtaus 70, alkuperäinen fio2 100 %, Nopeus 26 minuutissa (metabolisen asidoosin kompensoimiseksi), PEEP 8.
kardiovaskulaarinen
hänen määritettiin olevan hemodynaamisesti stabiili sydänpussitaudilla. Tämän potilaan sydämen toimintahäiriö oli diastolinen, kuten ejektiofraktio 66-70% ehdotti. Posteriorisen perikardiaalisen effuusion toteaminen tuki edelleen tätä päätelmää. Tämän effuusion posteriorinen luonne ei ollut altis perikardiosenteesille. Näin ollen tämä potilas oli riippuvainen esikuormituksesta ja osoitti merkkejä hypotensiosta. Kristalloidinesteen elvytystarve tasapainotettiin sitä vaikutusta vastaan, joka lisääntyneellä intravaskulaarisella tilavuudella olisi sydämen vajaatoimintaan ja nesteen ylikuormitustilaan. Kilpirauhashormonikorvauksen, kuten edellä, pitäisi parantaa hypotensiota. Vasopressoriaineita voidaan kuitenkin tarvittaessa käyttää ylläpitämään elintoimintojen perfuusiota, jonka keskivertovaltimopaine on yli 65 mmHg. Verenpaine parani nesteboluksen jälkeen ja lopulta noradrenaliini lopetettiin. Sarjamuotoiset kaikukuvaukset otettiin sen varmistamiseksi, ettei potilaalle kehity tamponaatiofysiologiaa. KREATIINIKINAASIARVOT olivat koholla, mikä johtui todennäköisesti kilpirauhasen vajaatoiminnasta, johon liittyi krooninen munuaistauti.
Tartuntatautiviljelmät
Veriviljelmät, virtsakokeet ja yskösviljelmät otettiin. Potilaan valkosoluarvot olivat normaalit. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että hänellä on kilpirauhasen vajaatoiminnasta ja diabeteksesta johtuva immuunivajaus. Osittain diffuusin turvotuksen ja molemminpuolisten pleuraeffuusioiden keuhkolöydökset voivat selittyä sydämen toimintahäiriöllä. Pleuranesteen pleuranestettä yritettiin ja neste analysoitiin sytologiaa ja gramvärjäystä varten, jotta voidaan sulkea pois tartuntataudit tai pahanlaatuiset syyt sekä terapeuttisena että diagnostisena toimenpiteenä. Kunnes nämä tulokset palaavat, laajakirjoiset antibiootit ovat indikoituja ja voidaan lopettaa, kun infektio on suljettu pois kokonaan.
gastrointestinaalinen
Nasogastrisen putken ruokinta aloitettiin potilaalle intubaation jälkeen. Hän sieti syöttöjä hyvin. ASAT-ja ALAT-arvot olivat lievästi koholla, minkä arveltiin johtuvan kilpirauhasen vajaatoiminnasta ja TSH: n ja vapaan T4: n parantuessa hänen ASAT-ja alat-arvonsa paranivat. Lopulta nämä arvot muuttuivat normaaleiksi, kun hänen TSH-tasonsa oli lähellä 50: tä.
munuaisten
hänen lähtötilanteensa kreatiniiniarvon todettiin aiemmissa potilaskertomuksissa olevan lähellä 1, 08. Hänen kreatiniiniarvonsa oli ensiavussa 1,8. Koska kilpirauhasen vajaatoiminta aiheuttaa nesteretentiota osittain siksi, että kilpirauhashormoni edistää vapaan veden erittymistä ja osittain siksi, että imunestejärjestelmän toiminta vähentää nesteen palautumista verisuonikiertoon. Aggressiivista diureesia yritettiin. Tämän seurauksena kreatiniiniarvo nousi aluksi, mutta parani toistuvassa arvioinnissa ja potilaan kreatiniiniarvo oli uusi lähtötilanteessa 1, 6. Kaiken kaikkiaan hänen nestetilansa nettomuutos oli 10 litraa negatiivinen kymmenen päivän sisäänpääsyn jälkeen teho-osastolla.
Hematologia
lievästi aneeminen muuten valkosolujen ja verihiutaleiden määrä oli normaali. Elektrolyyttitasapainoa on seurattava tarkasti kiinnittäen erityistä huomiota natrium -, kalium -, kloridi-ja kalsiumpitoisuuksiin, koska ne pahenevat sekä munuaisten vajaatoiminnassa että myxedeemassa.
päivittäiset sedaatiolomat tehtiin, potilaiden psyykkinen tila parani ja oli paljon parempi TSH: n ollessa noin 20. Molemminpuoliset keuhkopussit paranivat aggressiivisen diureesin myötä. Hengityskokeet aloitettiin, kun potilaan fio2-tarve laski 60%: iin ja piip 8: aan. Lopulta hänet laajennettiin BiPAP-ja high flow-nenäkanyyliin BiPAP-ohjelman ulkopuolella. Sydänpussineste pysyi vakaana,eikä sydämen tamponaatiopatologiaa kehittynyt. Tämän seurauksena todettiin, että sydänpussin ikkuna oli tarpeeton. Perikardiosenteesi ei myöskään ollut mahdollinen, sillä perikardiaalinen effuusio sijaitsi sydämen takaosassa. Munuaisten vajaatoiminta parani, kun sydämen toiminta, diureetit ja kilpirauhashormonikorvaukset paranivat.
extubaation jälkeen potilaalle tehtiin puhe-ja nielemisarvio ja hän pystyi aloittamaan uudelleen suun kautta tapahtuvan ruokavalion. Potilas siirrettiin lopulta teho-osastolta yleislääkärikerrokseen ja sieltä lopulta kuntoutusyksikköön.