Management
Die Patientin war extrem krank und dekompensierte schnell mit Multisystemorganversagen einschließlich Atemversagen, verändertem mentalem Status, akutem oder chronischem Nierenversagen und Herzfunktionsstörungen. Die Hauptanliegen für die Stabilität des Patienten drehten sich um das Atemversagen in Verbindung mit einem veränderten psychischen Status. Auf der Intensivstation begann sie schnell, die BiPAP-Therapie zu versagen. Anschließend wurde der Patient auf der Intensivstation emergent intubiert. Eine systemische Überprüfung der Therapien und des Krankenhausverlaufs lautet wie folgt:
Endokrine
In Anbetracht der Primärdiagnose des Myxödemkomas ist eine frühzeitige Supplementierung mit Schilddrüsenhormon unerlässlich. Gesundheitsdienstleister folgten den Empfehlungen der American Thyroid Association, die eine kombinierte T3- und T4-Supplementierung empfehlen; T4 allein kann jedoch auch verwendet werden. Die T3-Therapie wird als Bolus von 5 bis 20 Mikrogramm intravenös verabreicht und alle 8 Stunden mit 2, 5 bis 10 Mikrogramm fortgesetzt. Auf eine intravenöse Beladungsdosis von 300 bis 600 Mikrogramm T4 folgt eine tägliche intravenöse Dosis von 50 bis 100 Mikrogramm. Eine wiederholte Überwachung von TSH und T4 sollte alle 1 bis 2 Tage durchgeführt werden, um die Wirkung zu bewerten und die Medikamentendosis zu titrieren. Ziel ist es, die mentale Funktion zu verbessern. Bis eine gleichzeitige Nebenniereninsuffizienz mit einer zufälligen Serumcortisolmessung ausgeschlossen ist, sollten alle 8 Stunden 50 bis 100 mg Hydrocortison verabreicht werden. In diesem Fall verwendeten Kliniker Hydrocortison 100 mg IV alle 8 Stunden. Dexamethason 2 bis 4 mg alle 12 Stunden ist eine alternative Therapie.
Neurologisch
Der psychische Zustand des Patienten verschlechterte sich trotz Therapie rasch. Im Rahmen ihrer Hypothyreose Geschichte kann dies Myxödem Koma oder aufgrund der Beteiligung eines anderen Organsystems sein. Die Schilddrüsenergänzungsmedikamente und Hydrocortison wurden fortgesetzt. Ein CT-Kopf ohne Kontrast war normal.
Respiratorisch
Zur Verschlechterung der metabolischen Azidose und des Atemwegsschutzes wurde der Patient emergent intubiert. Ihre Atemwege wurden als hohes Risiko angesehen, da sie eine große Zunge, einen kurzen Hals und extreme Fettleibigkeit hatten. Da das Herz des Patienten sekundär zum Perikarderguss vorlastabhängig war, wurde ein normaler 1-Liter-Salzbolus gestartet. Noradrenalin wurde mit einer niedrigen Dosis zur Vasopressorunterstützung begonnen und Ketamin mit niedrig dosiertem Propofol wurde zur Sedierung verwendet. Ketamin ist ein Sympathomimetikum und verursacht normalerweise keine Hypotonie wie alle anderen Beruhigungsmittel. Der Patient wurde mit AC-Beatmungsmodus, Atemzugvolumen von 6 ml / kg ideales Körpergewicht, Fluss 70, anfängliches fio2 100 %, Rate 26 pro Minute (zum Ausgleich der metabolischen Azidose), PEEP von 8 beatmet.
Kardiovaskulär
Es wurde festgestellt, dass sie mit einem Perikarderguss hämodynamisch stabil ist. Die Herzfunktionsstörung dieses Patienten war diastolischer Natur, wie eine Ejektionsfraktion von 66% bis 70% nahelegt. Der Befund eines posterioren Perikardergusses unterstützte diese Schlussfolgerung weiter. Die posteriore Natur dieses Ergusses war der Perikardiozentese nicht zugänglich. Daher war dieser Patient vorlastabhängig und zeigte Anzeichen einer Hypotonie. Die Notwendigkeit einer Reanimation der kristalloiden Flüssigkeit wurde gegen die Auswirkungen eines erhöhten intravaskulären Volumens auf die kongestive Herzinsuffizienz und den Flüssigkeitsüberlastungsstatus abgewogen. Schilddrüsenhormonersatz wie oben sollte Hypotonie verbessern. Vasopressormittel können jedoch verwendet werden, um die lebenswichtige Organperfusion aufrechtzuerhalten, die bei Bedarf auf einen mittleren arteriellen Druck von mehr als 65 mm Hg abzielt. BP verbesserte sich nach Flüssigkeitsbolus und schließlich wurde das Noradrenalin gestoppt. Serielle Echokardiogramme wurden erhalten, um sicherzustellen, dass der Patient keine Tamponadenphysiologie entwickelte. Die Gesamt-CK war erhöht, was wahrscheinlich auf eine mit der chronischen Nierenerkrankung verbundene Hypothyreose zurückzuführen war.
Infektionskrankheit
Blutkulturen, Urinanalyse und Sputumkulturen wurden erhalten. Die Anzahl der weißen Blutkörperchen des Patienten war normal. Dies ist wahrscheinlich sekundär dazu, dass sie aufgrund von Hypothyreose und Diabetes immungeschwächt ist. Zum Teil können die pulmonalen Befunde von diffusen Ödemen und bilateralen Pleuraergüssen durch die Herzfunktionsstörung erklärt werden. Thorazentese der Pleuraflüssigkeit wurde versucht, und die Flüssigkeit für die Zytologie und Gram-Färbung analysiert infektiöse oder bösartige Ursachen als therapeutische und diagnostische Maßnahme auszuschließen. Bis diese Ergebnisse zurückkehren, sind Breitbandantibiotika indiziert und können abgesetzt werden, sobald die Infektion vollständig ausgeschlossen ist.
Gastrointestinal
Nach der Intubation wurde mit der Magensondenernährung des Patienten begonnen. Sie tolerierte Fütterungen gut. AST und ALT waren leicht erhöht, was vermutlich auf Hypothyreose zurückzuführen war, und als sich TSH und freies T4 verbesserten, verbesserten sich AST und ALT. Schließlich wurden diese Werte normal, sobald ihr TSH-Spiegel nahe bei 50 lag.
Renal
Ihr Ausgangskreatinin lag in früheren Krankenakten nahe bei 1,08. Sie präsentierte ein Kreatinin von 1,8 in der Notaufnahme. Als Hypothyreose verursacht Flüssigkeitsretention teilweise aufgrund der Tatsache, dass Schilddrüsenhormon fördert die Ausscheidung von freiem Wasser und teilweise aufgrund der verminderten Lymphfunktion bei der Rückführung von Flüssigkeit in den Gefäßkreislauf. Aggressive Diurese wurde versucht. Infolgedessen stieg ihr Kreatinin anfänglich an, verbesserte sich jedoch bei wiederholter Auswertung und die Patientin hatte ein neues Ausgangskreatinin von 1,6. Insgesamt hatte sie durch ihre zehntägige Aufnahme auf der Intensivstation eine Nettoänderung des Flüssigkeitsstatus von 10 Litern negativ.
Hämatologie
Leicht anämisch, ansonsten waren WBC und Thrombozytenzahl normal. Der Elektrolythaushalt sollte engmaschig überwacht werden, wobei insbesondere Natrium, Kalium, Chlorid und Kalzium zu beachten sind, da sich diese sowohl bei Nierenversagen als auch bei Myxödemen verschlechtern.
Tägliche Beruhigungsurlaube wurden durchgeführt, der mentale Status der Patienten verbesserte sich und war viel besser, wenn die TSH bei etwa 20 lag. Die bilateralen Pleuraergüsse verbesserten sich mit aggressiver Diurese. Atemversuche wurden eingeleitet, als der Fio2-Bedarf des Patienten auf 60% und ein PEEP von 8 sank. Sie wurde schließlich auf BiPAP extubiert und dann High-Flow-Nasenkanüle, während von BiPAP. Perikardflüssigkeit blieb stabil und es entwickelte sich keine Herztamponadenpathologie. Als Ergebnis wurde festgestellt, dass ein Perikardfenster unnötig war. Darüber hinaus war sie keine Kandidatin für eine Perikardiozentese, da sich der Perikarderguss hinter dem Herzen befand. Ihr Nierenversagen verbesserte sich mit verbesserter Herzfunktion, Diuretika und Schilddrüsenhormonersatz.
Nach der Extubation hatte der Patient Sprech- und Schluckuntersuchungen und konnte eine orale Diät wieder aufnehmen. Der Patient wurde schließlich von der Intensivstation auf die allgemeinmedizinische Etage und schließlich in eine Rehabilitationseinheit gebracht.