Prueba de sustitución de Símbolos de dígitos y futuros trastornos clínicos y subclínicos de la cognición, la movilidad y el estado de ánimo en adultos mayores

Resumen

Introducción

Los trastornos clínicos de la cognición, la movilidad y el estado de ánimo son comunes en la vida posterior y son causas principales de discapacidad y altos costos de atención médica . Incluso los trastornos subclínicos en estos dominios se asocian con un mayor riesgo de progresión a estados clínicos, deterioro de la independencia y discapacidad por incidentes futuros . Aunque con frecuencia se diagnostican, tratan y estudian por separado, estos trastornos coexisten con más frecuencia de lo esperado por casualidad . Esta co-ocurrencia implica un potencial para una etiología compartida.

Existe evidencia consistente de que los trastornos en estos dominios están relacionados con factores de riesgo vascular, enfermedad cerebral de vasos pequeños y con ralentización psicomotora . La velocidad psicomotora refleja la eficiencia general de las operaciones y disminuye rápidamente con la edad avanzada , y está asociada con la enfermedad de los vasos sanguíneos pequeños . Se ha demostrado que la desaceleración psicomotora precede y predice longitudinalmente tasas más rápidas de disminución de la velocidad de la marcha en algunos estudios , pero no en otros, y anticipa la aparición de deterioro cognitivo leve y demencia . No encontramos estudios que reporten desaceleración psicomotora antes de la aparición de trastornos del estado de ánimo, aunque se sabe que los adultos mayores con depresión tienen desaceleración psicomotora .

Dada la evidencia transversal de la asociación de la desaceleración psicomotora con trastornos de la cognición, la movilidad y el estado de ánimo, y para la patología vascular compartida, planteamos la hipótesis de que la velocidad psicomotora más lenta aumenta el riesgo futuro de desarrollar trastornos cognitivos, de movilidad y del estado de ánimo clínicamente significativos o subclínicos. Si la velocidad psicomotora más lenta precede y predice estos trastornos, se podrían abrir nuevas vías ricas a nuevos enfoques para la prevención y el tratamiento de estas principales fuentes de discapacidad en la vida posterior. Si, como hipotetizamos, la velocidad de procesamiento proporciona una predicción válida de estos resultados, tal vez podría usarse para detectar personas de alto riesgo e iniciar esfuerzos especiales para evaluar y manejar estos trastornos.

Métodos

Población del estudio

En 1992-94, 5.888 individuos (57,6% mujeres, 15,7% negros y 75,1 (5,5) años (DE) medios de edad) participaron en la visita presencial basal del Estudio de Salud Cardiovascular y fueron vistos anualmente en la clínica o en el hogar hasta 1998-99. Los participantes fueron consultados dos veces al año por teléfono para nuevos diagnósticos, hospitalizaciones y procedimientos. La mortalidad por cualquier causa se determinó mediante eventos adjudicados. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito. Las juntas de revisión institucional de cada centro aprobaron el protocolo.

Variables dependientes

Miniexamen modificado del estado mental (3MS)

El 3MS incluye componentes de orientación, concentración, lenguaje, praxis y memoria inmediata y retardada . Las puntuaciones van de 0 a 100, con puntuaciones más altas que indican una función cognitiva más alta. Se identificaron trastornos clínicos (<80 puntos) y subclínicos (80-85 puntos), y estado normal (>85 puntos) utilizando valores de corte asociados con un mayor riesgo de padecer demencia y deterioro cognitivo leve, respectivamente . Faltaban 3MS de referencia en 550 participantes que por lo general eran mayores y menos educados en comparación con aquellos con una puntuación.

Escala de depresión del Centro de estudios epidemiológicos (CES-D)

El CES-D es un cuestionario de autoinforme bien establecido de 20 ítems de síntomas relacionados con el estado de ánimo. Los trastornos clínicos (≥11) y subclínicos (5-10) y el estado normal (<5) se identificaron utilizando valores de corte conocidos por estar asociados con un mayor riesgo de sufrir depresión clínica o subdesdrómica . Falta el puntaje CES-D de referencia en 1,198 participantes que tenían más probabilidades de ser hombres y tener menos que una educación secundaria en comparación con aquellos con un puntaje.

Velocidad de marcha (GS)

El GS habitual es una medida fiable y válida de movilidad medida como el tiempo de caminar 15 pies comenzando desde una posición de pie, registrado con un cronómetro (cronometrado a 0,1 s) . Clínico (< 0.6 m/s) y trastornos subclínicos (0,6–0,1 m/s), y el estado normal (>1,0 m/s) se identificaron utilizando valores de corte conocidos por estar asociados con alto riesgo de desarrollar reacciones adversas relacionadas con la salud . La GS de referencia faltaba en 657 participantes que, por lo general, eran mayores y tenían menos probabilidades de tener una educación secundaria en comparación con aquellos con una puntuación.

Variables independientes

Prueba de Sustitución de Símbolos de dígitos (DSST)

La DSST es una prueba de lápiz y papel de rendimiento psicomotor en la que se le da al sujeto una cuadrícula clave de números y símbolos coincidentes y una sección de prueba con números y cajas vacías. La prueba consiste en llenar tantas cajas vacías como sea posible con un símbolo que coincida con cada número. La puntuación es el número de coincidencias correctas de símbolos numéricos logradas en 90 s. Esta prueba tiene una alta confiabilidad de prueba y repetición de prueba . Utilizamos el DSST como variable continua y como variable categórica de 4 niveles basada en cuartiles (≤29/30–39/40–48/49+). El TSE basal no se observó en 699 participantes que tenían más probabilidades de ser mayores (edad media de 80 frente a 75 años) hombres (47 frente a 42%), carecían de un diploma de escuela secundaria (48 frente a 27%), tenían hipertensión arterial (52 frente a 41%) y tenían un índice de tobillo–brazo inferior (0,93 frente a 1,08; todos p < 0,01).

Hiperintensidad de Materia Blanca (WMH)

Las imágenes cerebrales se adquirieron en 1992-94 utilizando un 1.Escáner Signa de 5 T (GE Medical Systems) con gradientes de alto rendimiento (4 G/cm y 150 T/m-s) con datos complementarios. Se adquirió en el plano coronal una secuencia volumétrica de Adquisición de Recuperación de Gradiente deteriorado (SPGR) con parámetros optimizados para el contraste máximo entre la materia gris, la materia blanca y el líquido cefalorraquídeo (TE/TR = 5/25, ángulo de giro = 40°, NEX = 1, grosor de corte = 5 mm/0 mm entre corte). Los neurorradiólogos fueron entrenados en un protocolo estandarizado de acuerdo con un atlas de estándares visuales predefinidos e interpretaron todas las exploraciones en un Centro de Lectura de RMN central. Las HMM se cuantificaron como la presencia de anomalías de la señal o hiperintensiones de la materia blanca de las regiones periventricular y subcortical en imágenes estandarizadas de densidad axial de espín/ponderada en T2. La carga de WMH se clasificó de 0 (menor) a 9 (mayor) y se dicotomizó en función de un límite entre los grados 2 y 3. De los 3.660 participantes con puntuaciones de HM, 3.525 tenían TSD concurrentes y se incluyeron en el análisis. Los excluidos de este análisis fueron más propensos a ser mayores (edad media de 76 frente a 75 años), blancos (84 frente a 83%), carentes de diploma de secundaria (36 frente a 25%), diabéticos (14 frente a 10%) y con un índice tobillo–brazo inferior (1,06 frente a 1,09; todos p < 0,05).

Covariables

Además de la edad, la raza, el sexo y la educación, se incluyeron los siguientes factores y condiciones de riesgo por su asociación conocida con las variables independientes y dependientes, aunque no se consideraron un paso directo en la vía causal: hipertensión, diabetes, tabaquismo, actividad física e índice tobillo–brazo. La hipertensión se definió como un diagnóstico previo de hipertensión, tomando medicación hipertensiva, o teniendo una presión arterial sistólica actual ≥140 mmHg o una presión arterial diastólica ≥90 mmHg. Se consideró diabético a las personas que tenían un diagnóstico médico validado de diabetes o un nivel de glucosa en ayunas ≥126 mg / dl. El hábito de fumar se registró por autoinforme como nunca / nunca fumador. El nivel regular de actividad física en el tiempo libre (kcal) de los últimos 12 meses se registró mediante autoinforme. Índice tobillo-brazo < 0.9 (AAI) se utilizó como medida sustituta de la enfermedad arterial periférica, con base en valores de corte publicados previamente .

El análisis estadístico

El TSD se consideró como variable continua y categórica en modelos separados, con cualquier valor faltante imputado con los del año anterior junto con las covariables si estaban disponibles. 3MS, GS y CES-D fueron considerados como continuos o categóricos indicando si normales, subclínicos, clínicamente significativos o indeterminados debido a datos faltantes. Para los análisis longitudinales de los resultados categóricos de los incidentes, solo se incluyeron participantes sin ningún trastorno al inicio del estudio. Incluimos «indeterminado» como un nivel de resultados categóricos en nuestros modelos debido a la censura informativa generalizada, y para demostrar similitudes en los hallazgos para resultados indeterminados y subclínicos o clínicos, sugestivos de datos que no faltan al azar en estudios longitudinales de ancianos. Sin embargo, también realizamos análisis de sensibilidad para todas las tablas presentadas utilizando un enfoque de imputación múltiple para la categoría indeterminada . Los resultados fueron similares y, por lo tanto, los datos no se mostraron en el manuscrito. El estado de los resultados longitudinales se determinó de la siguiente manera: (1) utilizando enfoques continuos y categóricos en un punto después de cinco años (1997-99); (2) estado de incidentes categóricos acumulativos acumulados a lo largo de 5 años, definido como clínico o subclínico en cualquier onda, o siempre normal o «indeterminado» debido a que no hay evidencia de un estado clínico o subclínico en presencia de datos faltantes para al menos una visita de seguimiento; y (3) igual que el enfoque (2), excepto que los participantes con datos faltantes entre los años 1 y 5 se clasificaron como normales si nunca se clasificaron como con un estado clínicamente significativo o subclínico, pero se clasificaron como normales en el seguimiento de 5 años. Los resultados no fueron significativamente diferentes entre los tres enfoques, por lo que solo se presentan los resultados de (3). Los resultados que combinaban trastornos concurrentes en movilidad, estado de ánimo y memoria se basaron en recuentos del número de trastornos clínicos y subclínicos, con categorías adyacentes combinadas en modelos para obtener números suficientemente grandes en cada célula para el ajuste del modelo.

Se utilizaron modelos lineales generales (procedimiento SAS ® GLM) para los resultados como variables continuas y regresión logística politómica multinomial con un enlace logit generalizado (procedimiento SAS® LOGISTIC) para los resultados como variables categóricas. El logit link generalizado permitió estimar los odds ratios para diferentes resultados (subclínicos, clínicos e indeterminados) de forma independiente en el mismo modelo sin suposiciones de proporcionalidad de las odds. Los análisis se realizaron (a) sin covariables, (b) con valores basales de los tres dominios como covariables en análisis longitudinales y (c) con un conjunto general de factores de riesgo (edad, sexo, raza, diabetes, hipertensión, tabaquismo, actividad física, IA y educación) además de (b) en análisis longitudinales. Para extraer las principales conclusiones se utilizaron los coeficientes de regresión resultantes con la tasa de cambio, la diferencia de medias y las interpretaciones de odds ratio y sus significaciones estadísticas. Repetimos el modelado estadístico en una submuestra de participantes con imágenes cerebrales de referencia, para examinar el grado de la materia blanca como predictor. Para evaluar el sesgo que podría resultar de examinar a los sobrevivientes por sí solos, inspeccionamos la relación entre las tasas de mortalidad y el TSD. SAS ® 9.3 (SAS institute, Inc., Cary, Carolina del Norte) se utilizó para todos los análisis estadísticos.

Resultados

La prevalencia basal de un trastorno clínico fue del 10,7% para la cognición (629/5.888), del 10,9% para la movilidad (644/5. 888) y del 13,3% para el estado de ánimo (783/5. 888). La prevalencia de trastornos subclínicos fue mayor y más frecuente en los dominios de movilidad (53,7% (3.164/5.888)) y estado de ánimo (29,9% (1.761/5.888)) que en la cognición (9,8% (579/5.888), Tabla 1). La prevalencia basal de ≥2 trastornos clínicos fue del 8,6% (509/5. 888, Datos complementarios, Apéndice 1, disponibles en línea en Age and Ageing). En comparación con los participantes sin trastornos cognitivos, de movilidad o del estado de ánimo al inicio del estudio, aquellos con trastornos subclínicos o clínicos tenían más probabilidades de ser mayores, negros, tener menos educación y tener más probabilidades de tener hipertensión, diabetes y un AAI peor. Las mujeres eran más propensas que los hombres a tener trastornos de movilidad y estado de ánimo y menos propensas que los hombres a tener trastornos cognitivos.

En los análisis transversales, la puntuación más baja del DSST (ya sea en continuo o en cuartil) se asoció con un aumento de las probabilidades de trastornos clínicos y subclínicos de la cognición, la movilidad y el estado de ánimo, tanto en análisis no ajustados como ajustados (Datos complementarios, Apéndice 2, disponibles en Age and Ageing online). La puntuación más baja del DSST también se relacionó con mayores tasas de mortalidad (no se muestra).

De los 619 sin trastorno clínico o subclínico al inicio del estudio, el riesgo de desarrollar uno o más trastornos incidentes en los tres dominios (N = 413) fue dos veces mayor para los participantes en el cuartil más bajo en comparación con el cuartil más alto de TSD, independientemente de las covariables (Datos suplementarios, Apéndice 4, disponibles en Age and Ageing online).

El porcentaje de participantes que desarrollaron un trastorno clínico en la cognición, la movilidad o el estado de ánimo disminuyó para aumentar los cuartiles del TSD (Figura 1, sin ajustar). En los modelos ajustados, el riesgo de desarrollar un trastorno clínico o subclínico de la cognición o la movilidad disminuyó a medida que aumentaba la puntuación del DSST, mientras que el riesgo de desarrollar un trastorno clínico o subclínico del estado de ánimo desapareció en los análisis ajustados (Datos complementarios, Apéndice 5, disponible en Age and Ageing online, Modelo 3). Cuando el TSD se codificó en cuartiles, las asociaciones fueron similares, con niveles especialmente altos de riesgo para el cuartil DSST más bajo en comparación con el cuartil DSST más alto en cognición y movilidad y un efecto marginal para el estado de ánimo (Modelo 3, Datos complementarios, Apéndice 5, disponible en Age and Ageing online). Las asociaciones con el estado de ánimo fueron marginalmente significativas en modelos parsimoniosos ajustados únicamente por factores demográficos y de riesgo vascular (IA, diabetes e hipertensión). El riesgo de tener un desenlace indeterminado debido a la falta de datos de desenlaces se relacionó con una puntuación de TDS basal más baja y fue de magnitud similar al riesgo de desarrollar un trastorno.

Los resultados fueron similares en los 3.660 participantes con resonancia magnética en 1992-94 (Tabla 2). Las asociaciones del TSD o de la sustancia blanca de grado ≥ 3 con los resultados fueron significativas e independientes de otros factores y entre sí, aunque las asociaciones fueron menos fuertes para el estado de ánimo. La asociación de la sustancia blanca grado ≥ 3 con los resultados de movilidad y cognición se atenuó sustancialmente después del ajuste para el TSD, y el efecto atenuante del TSD fue independiente de las covariables. Por el contrario, la asociación del TSD con los resultados de movilidad y cognición cambió mínimamente después del ajuste para el grado de sustancia blanca. Este efecto no estaba presente para los resultados del estado de ánimo.

Discusión

Una puntuación DSST más baja predijo futuros trastornos clínicos y subclínicos de la cognición y la movilidad, y, en un grado marginal, del estado de ánimo. Estos riesgos solo fueron explicados parcialmente por WMH. Si es confirmado por otros, un TSE más bajo podría servir como un biomarcador de riesgo de desarrollar estos trastornos.

Los efectos del DSST en el estado de ánimo fueron menores de lo esperado. Es posible que otros factores, y especialmente los vasculares, contribuyan más que el TSD a los trastornos del estado de ánimo, ya que la adición de factores vasculares a los modelos que predicen el estado de ánimo eliminó por completo la asociación entre el TSD y los resultados del estado de ánimo, mientras que solo modificó marginalmente la asociación entre el TSD y los resultados de la cognición o la movilidad. De manera similar, en los análisis restringidos al grupo con medidas de RM, las asociaciones de HM con trastornos subclínicos o clínicos en el estado de ánimo fueron sólidas para el ajuste por covariables, mientras que las asociaciones de TSD no lo fueron. En futuros estudios se debe investigar si el enlentecimiento psicomotor es predominantemente una manifestación de una patología cerebral isquémica o también es una consecuencia de otras alteraciones en el cerebro envejecido.

¿Por qué la velocidad psicomotora, medida por DSST, sería un predictor? La sustitución de símbolos de dígitos es un indicador clásico de la velocidad psicomotora utilizado por Salthouse y muchos otros para explorar temas relacionados con la cognición y el envejecimiento . La ralentización psicomotora refleja aspectos fundamentales de la función cerebral que, como en una computadora, reflejan la eficiencia general de las operaciones , que a su vez pueden desempeñar un papel fundamental en el mantenimiento de la función. La desaceleración generalizada con el envejecimiento es un fenómeno tan obvio que se ha descrito científicamente desde el siglo XIX . No tenemos conocimiento de estudios que hayan examinado prospectivamente el papel de la desaceleración psicomotora en el desarrollo de trastornos de la vida posterior. Hajjar et al. se utilizó el análisis de conglomerados de datos transversales para definir un grupo con disfunción ejecutiva medida por la Prueba de Creación de Senderos parte B, marcha lenta y disminución del estado de ánimo y se mostraron asociaciones longitudinales de la tríada con discapacidad y riesgo de hipertensión, pero no se predijo el riesgo de aparición de trastornos .

Las fortalezas de nuestro estudio incluyen una gran muestra seguida longitudinalmente con múltiples medidas relevantes, incluida la neuroimagen. Dada la inevitabilidad de la censura informativa en los estudios de cohortes de envejecimiento, evaluamos cuidadosamente la influencia potencial de los datos faltantes en nuestros hallazgos a través de análisis del efecto del estado «indeterminado», y observamos que había fuertes relaciones entre el DSST de referencia y el desarrollo de resultados faltantes. Esta censura informativa sugiere que los efectos reales pueden ser incluso más fuertes que los encontrados en nuestros análisis. Además, inspeccionamos la posibilidad de que la supervivencia pudiera haber sesgado nuestros hallazgos hacia un efecto mayor del que realmente estaba presente. Encontramos que las tasas de mortalidad son más altas en el grupo con TSE bajo. Por lo tanto, es más probable que el sesgo debido a las tasas de mortalidad diferenciales entre los grupos de TSD haya llevado a una subestimación que a una sobreestimación de las asociaciones. Basamos nuestros resultados en categorías de desempeño generalmente bien aceptadas en pruebas ampliamente utilizadas, pero no aplicamos diagnósticos adjudicados profesionalmente.

El estudio tiene limitaciones. No examinamos otros aspectos de la velocidad de procesamiento o la función ejecutiva. En estos análisis, se utilizó solo una medida de referencia del TSD, mientras que las medidas repetidas podrían haber contribuido a obtener más información. Las técnicas de neuroimagen han avanzado enormemente desde que se obtuvieron estas imágenes cerebrales hace 15-20 años. Nuestras estimaciones de la alteración de la sustancia blanca basadas en una escala ordinal de gravedad general son primitivas en comparación con la capacidad moderna de localizar la enfermedad de la sustancia blanca y evaluar la integridad microestructural mediante imágenes de tensores de difusión. Por lo tanto, nuestras interpretaciones con respecto a la posible independencia vascular del enlentecimiento psicomotor a los resultados requieren evaluación utilizando técnicas de imagen más modernas.

Dado que estudios anteriores han sugerido que las diferencias en la velocidad psicomotora son detectables en la infancia y persisten hasta la edad adulta, la investigación futura debería explorar más a fondo el papel de la velocidad psicomotora a lo largo de la vida en el desarrollo de trastornos de la vida posterior en la cognición, el movimiento y el estado de ánimo. Si la velocidad psicomotora temprana de la vida es un importante contribuyente al riesgo de la vida posterior, tal vez, al igual que la inteligencia general, es una fuente de resiliencia o reserva cerebral a los efectos adversos de la patología cerebral. De ser así, las intervenciones preventivas deben comenzar durante el desarrollo y la maduración. Los aspectos de la velocidad psicomotora parecen ser entrenables, como lo demuestran el estudio ACTIVO y numerosas otras estrategias de intervención, incluidos los videojuegos . Si bien algunos estudios de intervención basados en la velocidad de procesamiento del entrenamiento han examinado los efectos sobre la cognición y el estado de ánimo, así como el funcionamiento diario, hasta la fecha no hemos encontrado ningún informe de efectos sobre la movilidad. Otras estrategias para tratar la desaceleración pueden incluir agentes farmacológicos existentes o nuevos o ejercicio aeróbico. Si se confirma que pruebas simples como el DSST proporcionan una predicción válida, tal vez los puntos de corte clínicos, como el umbral para el cuartil más bajo detectado aquí, se puedan usar clínicamente para detectar a personas de alto riesgo e iniciar esfuerzos especiales de evaluación y manejo.

Conclusiones

Los trastornos de la cognición, la movilidad y el estado de ánimo parecen compartir un indicador común de procesamiento lento. Una velocidad de procesamiento más lenta puede representar un indicador importante del riesgo futuro de estos trastornos comunes del envejecimiento. Por lo menos, la investigación clínica y de investigación de cualquiera de estas importantes condiciones de envejecimiento debería atender a la posible coexistencia de trastornos en las demás.

Datos complementarios

Los datos complementarios mencionados en el texto están a disposición de los suscriptores en la sección de Edad y envejecimiento en línea.

Agradecimientos

El contenido es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente las opiniones oficiales de los Institutos Nacionales de la Salud.

Conflictos de intereses

Ninguno declarado.

Financiación

Programa de Investigación Intramuros del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento, Pittsburgh Claude D. Pepper, Centro de Independencia de los Estadounidenses Mayores (P30 AG024827-06).