 Resumen |
Introducción: Se han reportado discrepancias en la clasificación de la gravedad de la estenosis aórtica. Proponemos comparar el área de la válvula aórtica por ecuación de continuidad, Índice Adimensional y Tiempo de Aceleración / Tiempo de eyección en pacientes con estenosis aórtica grave documentada con función ventricular izquierda normal por ETE después de la inducción de la anestesia. Esto podría proporcionar información útil sobre el mejor parámetro en el que podemos confiar intra-operativamente para la toma de decisiones. Metodología: en nuestro estudio se incluyeron 60 pacientes con EA grave sometidos a cirugía cardíaca electiva. Se realizó ecocardiografía transtorácica (ETE) post intubación y se anotaron los parámetros mencionados anteriormente. Resultados: 96.el 7% de los pacientes continuaron en la categoría de EA grave cuando la EA se midió utilizando AVA como parámetro de eco. Así que hay una disparidad del 3,3%. Hubo disparidad en el 13,3% de los casos cuando se consideró la DI. Y hubo una disparidad del 43,3% cuando se consideró AT/ET. Conclusión: La gradación perioperatoria de la estenosis aórtica sigue siendo un desafío para los anestesiólogos cardíacos. Se deben considerar múltiples parámetros ecocardiográficos. Hemos encontrado que AVA y DI tienen menos disparidad en comparación con AT / ET.
Palabras clave: Tiempo de aceleración / tiempo de eyección, estenosis aórtica, índice adimensional
Cómo citar este artículo:
Nanditha S, Malik V. Comparación de parámetros independientes del flujo para clasificar la gravedad de la estenosis aórtica mediante ecocardiografía transesofágica intraoperatoria-Un estudio observacional prospectivo. Ann Card Anaesth 2020;23:425-8
Cómo citar esta URL:
Nanditha S, Malik V. Comparación de parámetros independientes del flujo para clasificar la gravedad de la estenosis aórtica mediante ecocardiografía transesofágica intraoperatoria-Un estudio observacional prospectivo. Ann Card Anaesth 2020; 23: 425-8. Disponible en: https://www.annals.in/text.asp?2020/23/4/425/298516
| INTRODUCCIÓN |
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La estenosis aórtica (EA) es una de las cardiopatías valvulares más comunes en el mundo, con una prevalencia estimada del 3,4% en personas de edad avanzada. La EA grave se define mediante ecocardiografía como gradiente medio >40 mmHg, área valvular aórtica (AVA) <1 cm 2 y velocidad de chorro aórtico máxima >4,0 m/s.
Sin embargo, se han notificado discrepancias en la clasificación de la gravedad de la EA. Incluso en pacientes con fracción de eyección normal, el gradiente medio permitió subestimar la gravedad de la EA en alrededor del 35% de los pacientes. La ecocardiografía transesofágica (ETE) pre-cardiopulmonar (BPC) tiene una tasa de discrepancia de hasta el 35% cuando se utilizó el gradiente medio como parámetro para evaluar el EA.
La ETE intraoperatoria ha dicho haber influido en la toma de decisiones quirúrgicas en el 7% de los casos. Se ha encontrado que las variables dependientes del flujo de la velocidad máxima de la válvula aórtica y el gradiente medio se reducen significativamente durante la ETE intraoperatoria.
AVA por ecuación de continuidad también ha dado lugar a disparidad en la calificación de EA. Los estudios han encontrado que el uso de AVA por ETE condujo a la reducción de la gravedad del EA en el 14% de los pacientes.
Se ha encontrado que el índice adimensional (DI), que es la relación de la integral de tiempo de velocidad (IVP) a través del TSVI y la válvula aórtica, proporciona una mejor identificación de los pacientes con EA grave. La DI podría ser particularmente útil en pacientes en los que la estimación del área de la sección transversal del TSVI (ASC) es difícil.
El tiempo de aceleración (AT), que es el tiempo desde el comienzo de la eyección hasta la velocidad máxima a través de la válvula aórtica, depende principalmente de la AVA y la frecuencia cardíaca (FC). El tiempo de eyección (ET) depende del volumen de la carrera. Por lo tanto, se plantea la hipótesis de que la relación de AT/ET no se ve afectada por el flujo a través de la válvula. El mismo fue probado en un estudio en el que se utilizó ecocardiografía transtorácica y se encontró una buena correlación entre la AT/TE y otros parámetros independientes del flujo.
Proponemos comparar AVA por ecuación de continuidad, DI y AT / TE en pacientes con EA grave documentada con función ventricular izquierda normal por ETE después de la inducción de la anestesia. Esto podría proporcionar información útil sobre el mejor parámetro en el que podemos confiar en el intraoperatorio para la toma de decisiones.
| Metodología |
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Se obtuvo la aprobación del Comité Ético Institucional y este estudio observacional prospectivo se realizó en nuestro instituto entre enero de 2017 y diciembre de 2017. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito y se inscribieron en nuestro estudio 60 pacientes con EA grave para reemplazo electivo de válvula aórtica (AVR) o injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) con AVR.
Criterios de inclusión
Los criterios de inclusión incluyeron a pacientes adultos de 18 a 75 años de edad destinados a RAV electiva con EA grave documentada preoperatoriamente por eco transtorácico, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo de >55% en ritmo sinusal normal.
Criterios de exclusión
Los criterios de inclusión incluyeron insuficiencia aórtica / mitral de moderada a grave, estenosis mitral de moderada a grave, inestabilidad hemodinámica, contraindicación para la colocación de la sonda ETE y rechazo del paciente.
A todos los pacientes se les realizó ETT para confirmar la EA grave antes de la cirugía. Todos ellos recibieron el protocolo estándar de inducción de anestesia, y después de la intubación se insertó la sonda Phillips X7-2t ETE. Una vez realizada la FC y la presión arterial invasiva (PBI), dentro del 20% de los valores preoperatorios, se realizó la ETE, y se observó AVA utilizando la ecuación de continuidad, DI y relación AT/ET.
Todos los pacientes tenían AVA se calculó mediante la ecuación de continuidad:
AVA (cm 2) = (CSALVOT) (VTILVOT)
VTIAV
Para determinar la ASC del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), el diámetro del TSVI se obtuvo mediante la vista de eje largo de la válvula aórtica midesofágica. TSVI diámetros obtenidos estuvieron dentro de 0.5–1.0 cm del orificio de la válvula en la posición del TSVI. La IVP del TSVI y la AVA se midieron mediante Doppler de onda pulsada (DOP) y DWC, respectivamente, en vista transgástrica profunda.
DI es TSVI VTI dividido por AV VTI. El tiempo transcurrido desde el inicio de la eyección hasta la velocidad máxima de eyección se tomó como AT y se dividió por el total de ET que da AT/ET.
Los valores fueron tomados por o bajo la supervisión de un anestesiólogo cardiotorácico entrenado. La clasificación de la gravedad de la EA se realizó utilizando . Se debía tener en cuenta la calificación más alta obtenida.
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Tabla 1: Clasificación de la estenosis aórtica, Haga clic aquí para ver |
Análisis estadístico
El tamaño de la muestra se calculó a partir de un estudio previo mediante correlación de -0,49, α de 0,05, β de 0.10, y poder de estudio como el 90%. El tamaño muestral obtenido fue de 40. Hemos incluido a 60 pacientes en nuestro estudio. Los datos se analizaron con el software STATA/IC (Stata Statistical Software, TX, EE.UU.; Statcorp LP) 14.2. Los datos se expresaron como media ± desviación estándar para las variables continuas y porcentaje para las variables categóricas. La comparación entre los parámetros ecocardiográficos se calculó por correlación de Pearson.
| Resultados |
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Un total de 60 pacientes con graves COMO son incluidos en nuestro estudio. Se indican las variables demográficas de nuestros pacientes estudiados . De 60 pacientes, 58 se clasificaron en la categoría de EA grave utilizando AVA como parámetro de eco en ETE. Así que hay 3,3% de disparidad y . De 60 pacientes, 58 pacientes tenían AVA <1,0 cm 2 en el examen ETE. Así, el 96,7% de los pacientes continuaron en la categoría de EA grave cuando la EA se midió utilizando AVA como parámetro de eco. Así que hay 3,3% de disparidad y .
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Tabla 2: variables Demográficas de la población de estudio haga Clic aquí para ver |
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Tabla 3: La disparidad de cada parámetro haga Clic aquí para ver |
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Figura 1: Porcentaje de pacientes que permanecieron en grave COMO la categoría de cada variable en comparación con el pre-operatorio de datos haga Clic aquí para ver |
Acerca de los 52 pacientes cayó en graves COMO categoría si DI se utiliza, por lo que el 86,7% de los pacientes que aún con graves COMO. Hubo disparidad en el 13,3% de los casos.Más de 34 pacientes se encontraban en situación grave COMO si se utilizara AT/TE. Por lo tanto, solo el 56,7% de los pacientes permanecieron en el grado de EA grave. Hubo disparidad en el 43,3% de los pacientes.
| Debate |
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El uso de la velocidad máxima y el gradiente medio depende del flujo y puede llevar a subestimar la gravedad del EA bajo anestesia general. Por lo tanto, la evaluación intraoperatoria por ETE usando estas mediciones puede conducir a disparidad.
También se dice que el AVA por continuidad se ve afectado por el flujo sanguíneo. Se ha observado que la presión arterial afecta a AVA de forma inversa debido a cambios en el flujo transvalvular. En estudio de Whitener et al., encontraron una disparidad del 8% con AVA en la calificación de EA. En un estudio prospectivo, no hubo diferencia significativa en la medición de AVA. También en este estudio, hubo apenas un 3,3% de disparidad en la calificación, como cuando se utilizó AVA como parámetro ecocardiográfico.
La medición de AVA también está sujeta a errores. Se ve afectada principalmente por la medición precisa del LVOT. Se dice que el TSVI es más elíptico que circular y el lugar exacto de su medición tampoco es seguro. A pesar de estas limitaciones, se ha encontrado que las mediciones del TSVI tienen una reproducibilidad precisa al comparar la ETT y la ETE.
DI es menos dependiente del flujo y menos dependiente del ángulo del Doppler espectral para fluir a través de la válvula aórtica. Uda et al. en su estudio han encontrado una concordancia de más del 80% en la clasificación de la EA entre la ETT preoperatoria y la ETE intraoperatoria usando DI. En nuestro estudio también, hemos encontrado un acuerdo en más del 85% de los casos.
Retardada y prolongada ET medido por ecocardiografía se asocian con la gravedad de la MEDIDA. Se ha encontrado que AT/ET es relativamente independiente del flujo. Se obtuvo una disparidad de 43,3% con relación AT/ET que apunta hacia su dependencia del flujo. Pocas razones para esto podrían ser que la fase de eyección y, por lo tanto, la relación AT/ET también se ven afectadas por la FC y un volumen de ictus de menor extensión. No pudimos estandarizar el volumen de FC y de ictus mientras hacíamos ETE y TTE. Por lo tanto, se requieren más estudios para juzgar la independencia de flujo de AT/ET.
Limitación
Es un estudio observacional y, por lo tanto, puede estar sujeto a más sesgos. Se requieren ensayos aleatorizados con mayor tamaño de muestra para llegar a una conclusión concreta.
| Conclusión |
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Perioperatorio de calificación de COMO sigue siendo un reto para los anestesiólogos cardíacos. Se deben considerar múltiples parámetros ecocardiográficos. Hemos encontrado que AVA y DI tienen menos disparidad en comparación con AT / ET.
Declaración de consentimiento del paciente
Los autores certifican que han obtenido todos los formularios de consentimiento del paciente apropiados. En la forma en que el(los) paciente (s) haya (n) dado (s) su (s) consentimiento para que sus imágenes y otra información clínica sean reportadas en la revista. Los pacientes entienden que sus nombres e iniciales no se publicarán y se harán los esfuerzos necesarios para ocultar su identidad, pero no se puede garantizar el anonimato.
Apoyo financiero y patrocinio
Nada.
Conflictos de intereses
No hay conflictos de intereses.
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