 Abstrakt |
Úvod: při hodnocení závažnosti aortální stenózy byly hlášeny nesrovnalosti. Navrhujeme porovnat oblast aortální chlopně pomocí rovnice kontinuity, Bezrozměrného indexu a doby zrychlení/ejekční doby u pacientů s dokumentovanou těžkou aortální stenózou s normální funkcí levé komory TEE po indukci anestézie. To by mohlo poskytnout přehled o nejlepším parametru, na který se můžeme při rozhodování spolehnout. Metodika: do naší studie bylo zařazeno 60 pacientů s těžkou AS podstupující plánovanou srdeční operaci. Po intubaci byla provedena trans-hrudní echokardiografie (TEE) a byly zaznamenány výše uvedené parametry. Výsledky: 96.7 % pacientů pokračovalo v těžké kategorii AS, když bylo AS měřeno pomocí parametru Ava jako echo. Existuje tedy rozdíl 3,3%. V 13,3% případů, kdy byl zvažován DI, došlo k rozdílům. A při zvažování AT/ET došlo k 43,3% rozdílu. Závěr: perioperační třídění aortální stenózy je i nadále výzvou pro srdeční anesteziology. Je třeba zvážit více echokardiografických parametrů. Zjistili jsme, že AVA a DI mají menší rozdíly ve srovnání s AT/ET.
klíčová slova: Doba zrychlení / doba ejekce, aortální stenóza, bezrozměrný index
jak citovat tento článek:
Nanditha S, Malik v. srovnání parametrů nezávislých na toku pro klasifikaci závažnosti aortální stenózy pomocí intraoperační transesofageální echokardiografie-prospektivní observační studie – Ann Card Anaesth 2020;23:425-8
jak citovat tuto adresu URL:
Nanditha S, Malik v. srovnání parametrů nezávislých na toku pro klasifikaci závažnosti aortální stenózy pomocí intraoperační transesofageální echokardiografie-prospektivní observační studie. Ann Card Anaesth 2020; 23: 425-8. K dispozici od: https://www.annals.in/text.asp?2020/23/4/425/298516
| Úvod |
 |
aortální stenóza (AS) je jednou z nejčastějších chlopňových srdečních chorob na světě s odhadovanou prevalencí 3,4% u starších lidí. Těžká AS je definována echokardiografií jako střední gradient >40 mmHg, oblast aortální chlopně (ava) <1 cm2 a maximální rychlost aorty >4,0 m / s.
byly však hlášeny nesrovnalosti v klasifikaci závažnosti AS. Dokonce i u pacientů s normální ejekční frakcí průměrný gradient nechal podceňovat závažnost AS u přibližně 35% pacientů. Pre-kardiopulmonální bypass (CPB) transesofageální echokardiografie (TEE) má míru nesrovnalostí až 35%, když byl průměrný gradient použit jako parametr k posouzení AS.
intraoperační TEE řekl, že ovlivnil chirurgické rozhodování v 7% případů. Bylo zjištěno, že proměnné závislé na průtoku maximální rychlost aortální chlopně a průměrný gradient se během intraoperačního TEE významně snižují.
AVA podle rovnice kontinuity také vedla k rozdílům v klasifikaci AS. Studie zjistily, že použití AVA TEE vedlo ke snížení závažnosti AS u 14% pacientů.
bylo zjištěno, že bezrozměrný index (DI), který je poměrem integrálu rychlosti času (VTI) napříč LVOT a aortální chlopní, poskytuje lepší identifikaci pacientů s těžkým AS. DI může být zvláště užitečné u pacientů, u nichž je odhad plochy průřezu LVOT (CSA) obtížný.
doba zrychlení (AT), což je čas od začátku ejekce do maximální rychlosti přes aortální chlopeň, závisí hlavně na AVA a srdeční frekvenci (HR). Doba vyhazování (ET) závisí na objemu zdvihu. Proto se předpokládá, že poměr AT / ET není ovlivněn průtokem přes ventil. Totéž bylo testováno ve studii, kde použili transthorakální echokardiografii a našli dobrou korelaci mezi AT / ET a dalšími parametry nezávislými na toku.
navrhujeme porovnat AVA pomocí rovnice kontinuity, DI A AT / ET u pacientů s dokumentovaným závažným jako s normální funkcí levé komory TEE po indukci anestézie. To by mohlo poskytnout užitečný pohled na nejlepší parametr, na který se můžeme při rozhodování spolehnout.
| metodika |
|
bylo získáno schválení institucionální Etické komise a tato prospektivní observační studie byla provedena v našem ústavu od ledna 2017 do prosince 2017. Byl přijat informovaný písemný souhlas a do naší studie bylo zařazeno 60 pacientů s těžkou náhradou aortální chlopně (AVR) nebo bypassem koronární arterie (CABG) s AVR.
kritéria pro zařazení
kritéria pro zařazení zahrnovala dospělé pacienty ve věku 18-75 let, kteří byli vysláni pro volitelnou AVR se závažnou, jak bylo před operací dokumentováno transtorakální ozvěnou, s ejekční frakcí levé komory >55% v normálním sinusovém rytmu.
kritéria vyloučení
kritéria pro zařazení zahrnovala středně těžkou až těžkou aortální/mitrální regurgitaci, středně těžkou až těžkou mitrální stenózu, hemodynamickou nestabilitu, kontraindikaci pro umístění sondy TEE a odmítnutí pacienta.
všichni pacienti podstoupili TTE k potvrzení závažnosti jako před operací. Všichni dostali standardní anesteziologický indukční protokol a po intubaci byla vložena Tee sonda Phillips X7-2t. Jakmile HR a invazivní krevní tlak (IBP), kde do 20% předoperačních hodnot, TEE byl proveden a AVA pomocí rovnice kontinuity, DI a poměr AT/ET byl zaznamenán.
všichni pacienti měli AVA byla vypočtena pomocí rovnice kontinuity:
AVA (cm 2) = (CSALVOT)(VTILVOT)
VTIAV
pro stanovení CSA výtokového traktu levé komory (LVOT) byl průměr LVOT získán pomocí zobrazení dlouhé osy midezofageální aortální chlopně. Získané průměry LVOT byly v rozmezí 0,5-1,0 cm od otvoru ventilu v místě LVOT. VTI LVOT a Ava byly měřeny pomocí Dopplerovy pulsní vlny (PWD) a CWD v hlubokém transgastrickém pohledu.
DI je LVOT VTI děleno AV VTI. Doba od nástupu ejekce do maximální rychlosti ejekce byla brána jako AT a to děleno celkovým ET dává AT / ET.
hodnoty byly odebrány nebo pod dohledem vyškoleného kardiotorakálního anesteziologa. Třídění závažnosti AS bylo provedeno pomocí . Bylo třeba vzít v úvahu nejvyšší dosaženou známku.
 |
Tabulka 1: třídění aortální stenózy, Klikněte zde pro zobrazení |
Statistická analýza
velikost vzorku byla vypočtena z předchozí studie s použitím korelace -0,49, α 0,05, β 0.10, a síla studia jako 90%. Získaná velikost vzorku byla 40. Do naší studie jsme zahrnuli 60 pacientů. Data byla analyzována pomocí softwaru stata / IC (stata Statistical Software, TX, USA; Statcorp LP) 14.2. Údaje byly vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka pro spojité proměnné a procento pro kategorické proměnné. Srovnání mezi echokardiografickými parametry bylo vypočteno Pearsonovou korelací.
| výsledky |
|
do naší studie je zahrnuto celkem 60 pacientů se závažným AS. Demografické proměnné našich studovaných pacientů jsou uvedeny v. Z 60 pacientů, 58 pacienti spadali do těžké kategorie AS pomocí Ava jako parametru echo na TEE. Existuje tedy rozdíl 3,3% A . Z 60 pacientů mělo 58 pacientů při vyšetření TEE ava <1,0 cm2. 96,7% pacientů tedy pokračovalo v těžké kategorii AS, když bylo AS měřeno pomocí Ava jako parametru echo. Existuje tedy rozdíl 3,3% A .
 |
Tabulka 2: demografické proměnné Populace studie Klikněte zde pro zobrazení |
 |
Tabulka 3: Rozdílnost každého parametru Klikněte zde pro zobrazení |
 |
Obrázek 1: procento pacientů, kteří zůstali v těžké kategorii AS s každou proměnnou ve srovnání s předoperačními údaji Klikněte zde pro zobrazení |
přibližně 52 pacientů spadalo do těžké kategorie AS, Pokud byl použit DI, což činí 86,7% pacientů stále se závažným AS. Rozdíly byly ve 13,3% případů.
více než 34 pacientů bylo v závažném stavu, jako by byl použit AT / ET. Pouze 56,7% pacientů tak zůstalo v závažném stupni AS. Rozdíly byly u 43,3% pacientů.
| diskuse |
|
jako použití maximální rychlosti a střední gradient je závislý na průtoku a může vést k podcenění závažnosti AS v celkové anestezii. Tím pádem, intraoperační hodnocení TEE pomocí těchto měření může vést k nerovnostem.
AVA kontinuitou je také ovlivněna průtokem krve. Bylo zjištěno, že krevní tlak ovlivňuje AVA nepřímo v důsledku změn transvalvulárního toku. Ve studii Whitener et al., zjistili 8% rozdíly s AVA v klasifikaci AS. V prospektivní studii nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v měření AVA. V této studii také došlo pouze k 3, 3% rozdílům v hodnocení, jako při použití Ava jako echokardiografického parametru.
měření AVA je také vystaveno chybám. Ovlivňuje to hlavně přesné měření LVOT. LVOT je prý více eliptický než kruhový a přesné místo jeho měření také není jisté. Navzdory těmto omezením bylo zjištěno, že měření LVOT mají přesnou Reprodukovatelnost při porovnávání TTE a TEE.
DI je méně závislý na průtoku a méně závislý na úhlu spektrálního Dopplera, který protéká aortální chlopní. Uda a kol. ve své studii bylo zjištěno více než 80% shoda v klasifikaci AS mezi předoperačním TTE a intraoperačním TEE pomocí DI. V naší studii jsme také našli dohodu ve více než 85% případů.
zpožděné AT a prodloužené ET měřené echokardiografií jsou spojeny se závažností AS. Bylo zjištěno, že AT/ET je relativně nezávislý na toku. Získali jsme 43,3% disparitu s poměrem AT / ET směřujícím k jeho závislosti na toku. Jen málo důvodů pro to může být, že ejekční fáze a tím i poměr AT / ET jsou také ovlivněny HR a menší objem zdvihu. Nemohli jsme standardizovat HR a zdvih objem, zatímco dělá TEE a TTE. Proto jsou nutné další studie k posouzení nezávislosti toku AT / ET.
omezení
jedná se o observační studii, a proto může být podrobena většímu zkreslení. K dosažení konkrétního závěru jsou vyžadovány randomizované studie s větší velikostí vzorku.
| závěr |
|
perioperační třídění AS je i nadále výzvou pro srdeční anesteziology. Je třeba zvážit více echokardiografických parametrů. Zjistili jsme, že AVA a DI mají menší rozdíly ve srovnání s AT/ET.
Prohlášení o souhlasu pacienta
autoři potvrzují, že získali všechny příslušné formuláře souhlasu pacienta. Ve formě, kterou pacient/pacienti Dali / Dali svůj souhlas se svými obrázky a dalšími klinickými informacemi, které mají být uvedeny v časopise. Pacienti chápou, že jejich jména a iniciály nebudou zveřejněny a bude vynaloženo náležité úsilí k utajení jejich identity,ale anonymitu nelze zaručit.
finanční podpora a sponzorství
nulová.
střety zájmů
neexistují žádné střety zájmů.
|
|
|
|
Osnabrugge RLJ, Mylotte D, Head SJ, Van Mieghem NM, Nkomo VT, LeReun CM, et al. Aortální stenóza u starších osob: prevalence onemocnění a počet kandidátů na náhradu transkatetrické aortální chlopně: metaanalýza a modelovací studie. J Am Sb Cardiol 2013; 62: 1002-12.
|
|
|
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Guyton RA, et al. 2014 AHA / ACC guideline pro léčbu pacientů s chlopňovým srdečním onemocněním: zpráva pracovní skupiny American College of Cardiology/American Heart Association on practice guidelines. J Am Sb Cardiol 2014; 63: e57-185.
|
|
|
Dumesnil JG, Pibarot P, Carabello B. paradoxní těžká aortální stenóza s nízkým průtokem a/nebo nízkým gradientem navzdory zachované ejekční frakci levé komory: důsledky pro diagnostiku a léčbu. Eur Srdce J 2010; 31: 281-9.
|
|
|
Whitener G, McKenzie J, Akushevich I, White WD, Dhakal IB, Nicoara A, et al. Nesoulad v metodách třídění aortální stenózy pomocí pre-kardiopulmonální bypass transesofageální echokardiografie. Anesth Analg 2016; 122: 953-8.
|
|
|
Eltzschig HK, Rosenberger P, Löffler M, Fox JA, ARANKI SF, Shernan SK. Dopad intraoperační transesofageální echokardiografie na chirurgická rozhodnutí u 12 566 pacientů podstupujících srdeční chirurgii. Ann Thorac Surg 2008; 85:845-52.
|
|
|
Uda Y, Cowie B, Kluger R. srovnání předoperačního a intraoperačního hodnocení závažnosti aortální stenózy pomocí echokardiografie. Br J Anaesth 2017; 118: 699-704.
|
|
|
Whitener G, Sivak J, Akushevich I, Samad Z, Swaminathan m. třídění aortální stenózy se středním gradientem a oblastí aortální chlopně: srovnání předoperační transtorakální a prekardiopulmonální bypass transesofageální echokardiografie. J Cardiothorac Vasc Anesth 2016; 30: 1254-9.
|
|
|
Otto CM, Pearlman AS, Comess KA, výstružník RP, Janko CL, Myslivec LL. Stanovení oblasti stenotické aortální chlopně u dospělých pomocí dopplerovské echokardiografie. J Am Sb Cardiol 1986; 7: 509-17.
|
|
|
Rusinaru D, Malaquin D, Maréchaux S, Debry N, Tribouilloy C. vztah bezrozměrného indexu k dlouhodobému výsledku u aortální stenózy se zachovaným LVEF. JACC Cardiovasc Imaging 2015; 8: 766-75.
|
|
|
Gamaza-Chulián S, Camacho-Freire S, Toro-Cebada R, Giraldez-Valpuesta A, Benezet-Mazuecos J, Vargas-Machuca JC. Poměr doby zrychlení k době vysunutí pro posouzení závažnosti aortální stenózy. Echocardiogr Mt Kisco N 2015; 32: 1754-61.
|
|
|
Nanditha S, Malik V, Hasija S, Malhotra P, Sreenivas V, Chauhan s. Srovnání klasifikace aortální stenózy mezi transtorakální a transesofageální echokardiografií u dospělých pacientů podstupujících elektivní operace náhrady aortální chlopně: prospektivní observační studie. Ann Card Anaesth 2019; 22: 194.
|
|
|
malý SH, Chan K-L, Burwash IG. Dopad krevního tlaku na dopplerovské echokardiografické hodnocení závažnosti aortální stenózy. Srdce Br Karta Soc 2007; 93: 848-55.
|
|
|
Whitener G, McKenzie J, Akushevich I, White WD, Dhakal IB, Nicoara A, et al. Nesoulad v metodách třídění aortální stenózy pomocí pre-kardiopulmonální bypass transesofageální echokardiografie. Anesth Analg 2016; 122: 953-8.
|
|
|
Poh KK, Levine RA, Solis J, Shen L, Flaherty M, Kang YJ, et al. Hodnocení oblasti aortální chlopně v aortální stenóze rovnicí kontinuity: nový přístup využívající trojrozměrnou echokardiografii v reálném čase. Eur Srdce J 2008;29:2526-35.
|
|
|
Shiran a, Adawi S, Ganaem M, Asmer e. přesnost a reprodukovatelnost měření průměru výtokového traktu levé komory pomocí transtorakální ve srovnání s transesofageální echokardiografií v systole a diastole. Eur J Echocardiogr 2009; 10: 319-24.
|
|
|
Sato K, Kumar A, Jobanputra Y, Betancor J, Halane M, George R, et al. Asociace času mezi vrcholy systolického tlaku levé komory a aorty se závažností aortální stenózy a kalcifikace aortální chlopně. JAMA Cardiol 2019; 4: 549-55.
|
|
|
Gamaza-Chulián S, Camacho-Freire S, Toro-Cebada R, Giraldez-Valpuesta A, Benezet-Mazuecos J, Vargas-Machuca JC. Poměr doby zrychlení k době vysunutí pro posouzení závažnosti aortální stenózy. Echokardiografie 2015; 32: 1754-61.
|
|
|
Ben Zekry S, Saad RM, Ozkan M, Al Shahid MS, Pepi M, Muratori M, et al. Doba zrychlení toku a poměr doby zrychlení k době vysunutí pro funkci protetické aortální chlopně. JACC Cardiovasc Imaging 2011; 4: 1161-70.
|